מאת ד"ר מרק רויטמן, קורס לרופאי משפחה - 1995

 

במשך עשרות שנים גישות תיאורטיות שונות חילקו את מצבי דיכאון וחרדה וראו אותם כמצבים שונים הנובעים מסיבות שונות. גם בתוך הקבוצות היו חלוקות לסוגים שונים של חרדה ושל דיכאון.

 

בעבודה המעשית היום יומית פסיכיאטר ורופא משפחה נפגשים עם חולים שאצלם דיכאון וחרדה קיימים ביחד, ונמצאים ברצף בין חולה לחולה וגם אצל אותו חולה בנקודות זמן שונות.

 

גם המחקרים מראים שכ- 2/3 מהסובלים מדיכאון סובלים גם מחרדה, ואותו מספר של חולים שהתמונה הקלינית הבולטת שלהם היא תמונה של חרדה סובלים סבלו או יסבלו מדיכאון.

 

לכן בהרצאה הזאת אני אתייחס למצבים דיכאוניים חרדתיים כאשר הכוונה היא לספקטרום רחב של מצבים קליניים עם ביטויים התנהגותיים שונים.

 

בחלק של ההרצאה בה אני אתאר מקרים קליניים ממשיים יהיה אפשר לראות כמה מורכב ורב מימדי הנושא בו אנחנו עוסקים היום ולמה העבודה שלי אף פעם לא משעממת.

 

דיכאון וחרדה – המחלות הנפוצות ביותר באוכלוסיה הכללית. כ- 15%-20% מכלל האוכלוסייה סובלים מדיכאון וחרדה בכל זמן נתון. 30%-45% יפתחו את  המצבים האלה בחומרות שונות במשך חייהם.

 

למרות השכיחות של המצבים האלה פניה לעזרה וקבלת עזרה מקצועית יכולים להיות המכשולים הגדולים לפני סובל. רק 20%-30% מהסובלים פונים לקבלת עזרה רפואית (זה כולל גם רופאי משפחה, גם רופאים במקצועות שונים וגם פסיכיאטרים).

 

הסיבות לאי פניה לקבלת עזרה הן רבות.

 

ביניהן:

 

 רוב האנשים לא קולטים שהדיכאון והחרדה שלהם - הן בעיות רפואיות.

 

הם רואים אותם ככישלון אישי וחולשה. רגשי אשמה שאופייניים למצבים כאלה רק מחזקים את התפיסה הזאת.

 

במקרים רבים האשמה מופנית כלפי חוץ, ואז האשמים הם המשפחה, מעבידים, המצב הכלכלי המוסדות וכו.

 

תפיסות אלה מביאות את האנשים למסקנות מוטעות שהם צריכים להתגבר לבד על עצמם ועל סבלם או במקרים אחרים שמישהו צריך לתקן את הסביבה בה הם חיים.

 

למרות ניסיונות רבים לחנך את האוכלוסייה עדיין קיימת סטיגמה לגבי אנשים שסובלים ועוד יותר שמקבלים טיפול בגלל מצבים כאלה.

 

בושה ואשמה, שהם למעשה סימפטומים של מצבים דיכאוניים חרדתיים, הם למעשה גם אלה, שמונעים מאנשים לפנות לעזרה, אפילו שהם מודעים שהם זקוקים לה.

 

למרות שרק 20%-30% מהסובלים פונים לקבלת עזרה, הם מהווים כ- 20% מכלל ביקורים אצל רופא משפחה.

 

30% מכלל הפציינטים של רופא משפחה סובלים מדיכאון קליני. לפי מחקרים נרחבים שבוצעו בארה"ב רק 15%-20% מאלה הסובלים מדיכאון וחרדה שפונים לרופא משפחה מאובחנים נכון. אבל גם כאשר הם מאובחנים נכון - רק 5% מהם מופנים לטיפול מקצועי מתאים.

 

הסיבות לכך הן רבות,  ביניהן:

 

1.     זמן קצר שמוקצב לביקור אצל רופא משפחה.

 

2.      חוסר בהירות בביטוי תלונות.

 

3. דמיון של תלונות לתלונות במחלות גופניות שונות.  

 

4. תפיסה אצל הרבה רופאים שאבחנה פסיכיאטרית עלולה להיתפס כאשמה והעלבה שלחולה.   

 

5. תפיסה מוטעית נוספת היא שאם הסיבה לדיכאון ולחרדה ברורה, אז זה לא דיכאון. לדעתם צריך רק לסלק את הסיבה, לקחת את עצמך בידיים והכול יסתדר.

 

למעשה גם כאשר הסיבה לדיכאון ולחרדה נראית ברורה, הקשר שלה למצב קליני הוא מורכב ביותר ואבחנת הסיבה כביכול לא צריכה למנוע טיפול מהחולה.  

 

6. קיום מחלות גופניות ידועות לעתים מונעת התייחסות למצב נפשי והרעה במצב החולה לעתים נתפסת כהרעה במצב גופני בלבד.

 

למעשה אבחנה גופנית לא צריכה למנוע אבחנה וטיפול נפשי. מחלות גופניות רבות מלוות בדיכאון וחרדה בשכיחות רבה:

 

מחלות אנדוקריניות כמו תת פעילות בלוטת מגן, סכרת, מצבים הקשורים למחזור חודשי ומנופאוזה, טיפולים הורמונאליים בפוריות, לידה.

 

מחלות ממאירות,

 

מחלות סיסטמיות,

 

קרדיווסקולאריות כמו יתר לחץ דם, הפרעות קצב, התקפי לב ושבץ מוחי,

 

מחלות אימוניות ואוטואימוניות,

 

מחלות עור,

 

טראומות גופניות.

 

במצבים אלה טיפול משולב של רופא מומחה מתאים עם פסיכיאטר  מומחה - הוא הכרחי. לפעמים זו שאלה של חיים ומוות. כך למשל, ידוע     ש – 20% של אלה שעברו התקף לב וסובלים מדיכאון וחרדה מתים תוך שישה חודשים לעומת 5%  שהדיכאון וחרדה שלהם מטופלים בהתאם.

 

דיכאון מלווה בחרדה בעצמו, מהווה סכנת חיים רצינית. 80% מהסובלים ממצבים דיכאוניים חרדתיים חושבים ומתכננים התאבדות. 15% מהסובלים ממצבים דיכאוניים חרדתיים למעשה יגמרו את חייהם בהתאבדות.

 

מחיר כלכלי וחברתי של מצבים דיכאוניים חרדתיים הוא עצום. הסיבות לך הם:

 

1. ירידה בתפוקה

 

2. היעדרויות מעבודה

 

3. הפסקת לימודים ועבודה

 

4. תאונות

 

5. שימוש מוגבר באלכוהול, סיגריות, סמים

 

6. קונפליקטים בעבודה ומשפחה

 

7. גירושין

 

8. נזק לילדים

 

9. אלימות במשפחה

 

    10. ירידה בשכר

 

    11. אי מימוש עצמי בחיים

 

    12. חוסר יכולת ליהנות

 

גם המחיר למערכת הבריאות הוא עצום. המחקר מראה שעלות החולה הדיכאוני לא מאובחן בcare Primary כפול מעלות החולה הלא דיכאוני וזאת בגלל ריבוי הביקורים והבדיקות.

 

אם החולה הדיכאוני חרדתי מאובחן ומטופל נכון הטיפול הנפשי עושה אותו יקר רק ב – 5% מהחולה הלא דכאוני.

 

משך האשפוז במחלקות פנימיות וכירורגיות ארוך ב - 10 ימים אצל חולים דיכאוניים – חרדתיים מקבוצות קונטרול. פסיכותרפיה + טיפול תרופתי נפשי אצל חולים דיכאוניים – חרדתיים מוריד את ימי אשפוז במחלקות סומאטיות   ב – 31.8 ימים!

 

מחקר אחר הראה שפסיכותרפיה פעמיים בשבוע וטיפול תרופתי במקרה הצורך במשך שנה הורידו את ימי ההיעדרות מעבודה ב- 2/3 מלפני הטיפול.

 

מספר הביקורים אצל רופאים אחרים ירד פי - 7 .

 

מספר האשפוזים הסומאטיים ירד ב – 95%. זמן הכולל של אשפוז במחלקות סומאטיות ירד לחצי כלומר 50%.

 

מחקרים פרוספקטיביים הראו ש - 95% ממצבים דיכאוניים -  חרדתיים

 

1. חוזרים על עצמם.

 

2. הזמן בין אפיזודה דיכאונית אחת לשנייה מתקצרת עם כל אפיזודה נוספת.

 

3. כל אפיזודה דיכאונית נוספת קשה יותר מקודמתה.

 

 4. כמה שיותר מאוחר בחיים קוראת האפיזודה הראשונה כך היא יותר קשה      ואפיזודה הבאה באה מוקדם יותר.

 

 5. היום ברור שברוב המקרים כאשר דיכאון מתפתח פעם אחת – המחלה נמשכת כל החיים.

 

 6. כמה שיותר אפיזודות דיכאוניות היו בעבר, כך יותר גבוה הסיכוי להופעת אפיזודות חדשות.

 

 7. בכל אפיזודה נוספת הטיפול הוא יותר קשה. התרופות עוזרות פחות. קשה יותר להשיג רמיסיה מלאה.

 

לעתים הפציינט שפונה לפסיכיאטר מספר שעבר מספר אפיזודות בהפרש של כמה שנים ושכל אחת נמשכה ½ שנה עד שנה או יותר.

 

הבשורה הטובה בכל הסיפור הזה– זה שאבחון מוקדם, הפנייה לטיפול פסיכיאטרי ופסיכותראפי מתאים משנים לגמרי את מהלך המחלה ואת איכות החיים.

 

היום ברור שחולה דכאוני -  חרדתי זקוק לטיפול ומעקב מקצועי לכל חייו.

 

טיפול מתאים יכול למנוע לגמרי את האפיזודות הדיכאוניות, למנוע התדרדרות חברתית, בריאותית ואישיותית ובמקרים רבים אף להציל חיים.

 

הטיפולים המקובלים והיעילים הם:

 

1. טיפול תרופתי רציונאלי.

 

2. כל מגוון שיטות פסיכותרפיות המותאמות לצרכיו, אישיותו ונכונותו של הפציינט.

 

3. קומבינציות רציונאליות בין טיפול תרופתי לשיטות פסיכותרפיה שונות.

 

כפי שאמרתי קודם, הבשורה הטובה לרבבות סובלים מדיכאון וחרדה ולסובבים אותם, זה שטיפול נכון ע"י פסיכיאטר מומחה מתאים יכול לעזור     ב – 95% - 80% מה מקרים לצאת מהדיכאון, להפסיק את החרדה, לעלות את איכות החיים בכל התחומים וגם למנוע דיכאונות חדשים.

 

הבשורה הרעה בעניין שלנו: למרות קיומם של טיפולים יעילים כ – 50% מהחולים נוטשים את הטיפולים וצוללים מחדש לאפיזודות דיכאוניות יותר ויותר קשות.

 

חלק מהפציינטים מתביישים לחזור לאותו רופא, הם  מחפשים רופא אחר רק בשביל לחזור על אותו תסריט. יש פציינטים שחוזרים עם אפיזודה דיכאונית חדשה. הם נשמעים בערך כך: "דוקטור, תעזור לי. אני אף פעם לא אחזור על השטות שעשיתי, אני אעשה כל מה שאתה אומר, רק תעזור לי". יש פציינטים ששמעתי את זה מפיהם כבר כמה פעמים במהלך מספר שנים.

 

הסיבות להפסקת הטיפול הן רבות ושונות:

 

אדם שנעזר מהר וחזר להרגיש טוב, נוטה לשכוח את המצב הרע בו היה. הוא נוטה להמעיט בערך העזרה והטיפול ובונה לעצמו רציונליזציות כגון: "התנאים השתנו", הוא הבין שלא צריך לקחת כל דבר ללב, "עכשיו שמצאתי עבודה זה לא יכול לקרות לי שוב" וכו.'

 

לחוסר תובנה של פציינט מצטרפת חוסר תובנה של הסובבים אותו. לא פעם החולה מספר שרוקח בבית מרקחת התפלא: "בשביל מה אתה לוקח את התרופות האלה, אתה הרי בסדר גמור", הרוקח אולי התכוון רק להחמיא או לחזק את הקשר עם הקליינט שלו, אבל אצל החולה זה מחזק את הספקות והחשדות שלו.

 

בני זוג, קרובים ואחרים לעתים מסיבות שונות דורשים להפסיק את הטיפול: "אתה הרי כבר מרגיש טוב, בשביל מה אתה עוד צריך ללכת אליו?"

 

סברה מוטעית נוספת בין החולים, קרובים ומטפלים לא מקצועיים שמביאה להפסקת הטיפול היא - שאם תרופה מסוימת עושה לך טוב, אתה תרצה להמשיך לקחת אותה ולא תרצה להתאמץ כדי להתמודד עם המצוקה בכוחות עצמך.

 

הנחה זאת – היא מוטעית. תרופות נוגדות דיכאון אינן מביאות לאיפוריה ולשיפור מיידי בחרדה. לקיחתם לא גורמת להתפתחות תופעות של סבילות – tolerance ותלות - dependence . אין צורך בעלייה מתמדת בכמות התרופה כדי להשיג אותה השפעה טיפולית.

 

כמוכן, השיפור במצב נפשי יוצר יכולת להתמודד עם החרדות והקונפליקטים גם בטיפול הפסיכותרפי וגם בחיים היום - יומיים.

 

מעניין לציין שחוסר רצון מצד החולים והמטפלים להכיר בקיום של מצב דיכאוני וצורך בטיפול מתאים דווקא מביא לטיפול עצמי או טיפול רפואי ע"י תרופות עם פוטנציאל להתמכרות, כמו תרופות שינה ונוגדי חרדה.

 

זכורה לי פציינטית בשנות השלושים לחייה במצב דיכאוני ברור שלאורך זמן התנגדה להתחיל טיפול בנוגדי דיכאון בטענה שלא רוצה להתמכר ובוזמנית התכחשה בצורה עיקשת להזהרותיי, ש- Lorivan, Vaben, Numbon, Xanax שהייתה לוקחת על דעת עצמה עד 6-5 כדורים ביום אחרי שקיבלה כל תרופה בזמן אחר מרופא שלה כפתרון לתלונות שונות- זה טיפול מסוכן וממכר.

 

אבל הסיבה העיקרית להפסקת טיפול היא באישיותו של החולה: בדיוק אותן סיבות שהביאו למצבים דיכאוניים וחרדתיים גורמים ליצירת קונפליקט בסיטואציה הטיפולית ולמשבר דיכאוני –חרדתי חדש.

 

על האישיות של הסובלים מדיכאון וחרדה ועל מערכות היחסים שלהם בטיפול ומחוצה לו אני אחזור בהמשך, ובהרחבה.

 

אז מה בכל זאת תפקידו של רופא המשפחה או רופא אחר במפגש עם חולה דיכאוני - חרדתי?

 

1.     אבחון נכון של המצב.

 

2.     הפניית הפציינט לטיפול פסיכיאטרי תרופתי ופסיכותרפי.

 

3.     המשך שיתוף פעולה עם הפסיכיאטר בטיפול בפציינט משותף. 

 

סימפטומים אופייניים דיכאון וחרדה הם:

 

 - מצב רוח ירוד

 

 - חוסר הנאה

 

 - ירידה בתיאבון ובמשקל או לפעמים עליה

 

 - חוסר ריכוז

 

 - חולשה

 

 - הפרעות שינה - חוסר, או לפעמים עודף

 

 - פסימיזם

 

 - תחושת אשמה

 

 - חרדה

 

 - מחשבות על מוות והתאבדות

 

כביכול די פשוט. אז מה הסיבה שמתוך אלה שפנו לרופא המשפחה לפי המחקרים השונים רק 15%-20% מאובחנים נכון ורק 5% מופנים לקבל טיפול אצל פסיכיאטר?

 

הסיבות לכך הן רבות:

 

גם אלה המעטים הפונים לרופא משפחה לעתים לא מודעים או מתביישים מזה שהסבל שלהם הוא נפשי.

 

לא קיימים סימפטומים אובייקטיביים כמו למשל: קוצר נשימה, חום, פקעים - הם סימנים של דלקת ריאות.

 

אין בדיקות מעבדה כמו צילום, ספירת דם, שקיעת דם, שיאשרו את האבחנה.

 

במצבי דיכאון הסימפטומים הם – התחושות הסובייקטיביות של החולה, וכמה שיש בני אדם, כך גם הגיוון בדיווחים שלהם על ההרגשות שלהם.

 

לא פחות חשוב לזכור שגם פרוש של התלונות של החולה על ידי רופא - הוא גם סובייקטיבי.

 

המסגרת של ביקור אצל רופא משפחה לא בנויה בצורה אידיאלית לביטוי רגשות. קוצר הזמן וחוסר הפרטיות לעתים לא מאפשרים לרופא להקשיב בסבלנות ולחולה להיפתח.

 

טכניקת לקיחת האנמנזה אצל חולה הסובל מדיכאון וחרדה שונה בתכלית מהטכניקה לקבלת אנמנזה מסובל מבעיות סומאטיות.

 

על הסיבות הרגשיות במפגש בין רופא לחולה בדיכאון וחרדה אני ארחיב בהמשך.

 

אז איך בכל זאת רופא משפחה יכול לאבחן דיכאון וחרדה?

 

הגרסה שלי היא שמספיק שרופא משפחה יחשוד שקיים מצב של דיכאון וחרדה כדי להפנות את החולה לפסיכיאטר.

 

לפסיכיאטר ידרשו עוד שעה – שעתיים כדי לאשר או לשלול קיום האבחנה ולעשות הערכה מלאה לפני קבלת ההחלטה על הצורך והסוג או הסוגים של טיפול המתאימים לחולה ספציפי זה או אחר.

 

מה צריך לעורר את חשדו של רופא המשפחה?

 

1. החולה נראה מדוכא, עצוב, או מתלונן על מצב רוח ירוד.

 

2. החולה מתלונן על חולשה, חוסר אנרגיה.

 

3. החולה זז לאט, מדבר לאט.

 

4. החולה מתלונן שלא ישן. כאשר שואלים אותו, הוא מסביר שנרדם, אבל מתעורר באמצע הלילה ומתקשה להירדם שוב.

 

5. לפעמים התלונה היא הפוכה - שהוא כל הזמן רוצה לישון.

 

6. החולה מתלונן על חוסר תיאבון או שלאוכל אין טעם, ושהוא אוכל רק כי צריך לאכול.

 

7. הוא יכול לספר שירד במשקל בזמן האחרון ללא דיאטה.

 

8. כאשר שואלים אותו אם יש שעות בהן מרגיש רע במיוחד, בדרך כלל החולה אומר שזה בבוקר.

 

9. אם שואלים אותו אם כל כך רע לו שהוא לפעמים חשב שעדיף למות מלסבול כך, החולה מאשר.

 

10. שאלה הבאה צריכה להיות: האם הוא חשב אפילו איך הוא רוצה למות על שאלה כזו יש תשובות כמו: יש לי כדורים בבית, רעלים אחרים, אקדח וכו.' שני הדברים האחרונים נקראים מחשבות ותוכניות אובדניות. כאשר הם קיימים הם מצביעים על מצב חמור ממש ודורשה פעולה מיידית.

 

כפי שאמרתי קודם רוב המקרים של הדיכאון מלווים בחרדה ולהיפך. סימנים של חרדה יכולים להיות שונים ומשונים:

 

1. במקרים מסוימים החולה פשוט נראה חרד או שהוא מתלונן על התקפי חרדה שהיו לו.

 

2. הוא יכול להתלונן על דפיקות לב, מחנק, תחושה שהולך למות או להשתגע.

 

3. לפעמים התלונה היא על מועקה בחזה והחולה מראה לפעמים ביד איפה הוא מרגיש בדיוק את המועקה.

 

4. לפעמים התחושות הגופניות הן באזור הבטן.

 

5. לפעמים התלונות הן מאוד לא ברורות, אבל כאשר שואלים את הפציינט אם הוא נכנס לסופרמרקט או לקניון או לאוטובוס, מסתבר שכבר מזמן לא עשה את זה ובדרך זו הגן על עצמו מפני החרדה.

 

6. במיוחד קשים לפיצוח חולים כפייתיים. הם יכולים בתלונות שלהם לרופא להתעלם לגמרי מטכסים שלוקחים מהם שעות במשך היום. אפילו להיזכר בטכסים האלה גורם להם חרדה. השאלות הפשוטות כמו: האם את בודקת שהדלת סגורה כמה פעמים או אותו דבר בקשר לגז,מאפשר לגלות טכסים שלמים.

 

היות ומסגרת הזמן של רופא המשפחה לא מאפשרת לו עריכת בדיקה פסיכיאטרית מלאה, מספיק לגלות סימפטום אחד או שניים, שלוש כדי להפנות את החולה לפסיכיאטר.

 

עצם קביעת אבחנה נפשית במסגרת של מרפאה כללית נתפסת לעתים גם ע"י רופאו גם ע"י חולה כפגיע הו שניהם מנסים להימנע מהרגע הלא נעים הזה.

 

חשוב שהרופא ירגיש נוח להגיד לחולה שנראה לו שסבלו או חלקו נובעים מחרדה ודיכאון ושכמו שהוא מפנה אותו לפעמים לבדיקה אצל רופא מומחה אחר, כך עכשיו כדאי שפסיכיאטר, שהבעיות האלה הן בתחום מומחיותו, יבדוק את החולה ויחווה את דעתו.

 

איפה שניתן, כדאי לערב בני משפחה אחראיים. חשוב להסביר להם שמדובר במצב גופני - נפשי שפוגע בבריאות, מסוכן לחיים וחשוב שרופא מומחה מתאים יבדוק את החולה.

 

מבלי להבטיח שיתוף פעולה של המשפחה, קיימת סכנה שהמשפחה תטרפד את ההפניה ותראה את הרופא או את החולה עצמו כאשמים בסבלו.

 

שוב חשוב לציין שזה שקיימת סיבה שנראית ברורה לרופא ולחולה בשום אופן לא צריך למנוע טיפול מהחולה. הבנה ואפילו סילוק של הסיבה בשום אופן לא מרפאים את החולה.

 

עצם זה שסיבה כלשהי מביאה לתגובה של דיכאון וחרדה קליניים מצביעים על נטייה מולדת או נרכשת, שאם לא תטופל באופן מתאים, תסלול דרך למצבים דומים וחוזרים וליצירת מעגלים של דיכאונות ,כישלונות, חרדות, מחלות עם פגיעה קשה באישיות ובאיכות החיים.

 

למרות המידע המוצג שלמצבי דיכאון וחרדה קיים סובסטרט פיזיולוגי מוחשי, ואפקטיביות של הטיפול ביולוגי תרופתי במצבים האלה לא מוטל בספק, אסור  להתעלם מהעובדות שחוץ מהעברה גנטית,אישיותו, מצב רוחו, גישתו לחיים, יחסיו עם אנשים אחרים, חרדותיו, פחדיו, חלומותיו, הישגיו, שאיפותיו, אכזבותיו וגם מחלותיו כולל מחלות עם ביטוי נפשי כמו דיכאון וחרדה תלויים ומושפעים מהתנסויותיו בחיים, החל מרגע לידתו.

 

בין הגורמים בעלי החשיבות הרבה בהתפתחות הנפשית של בן אדם אפשר לציין כמה, כאשר הרשימה השלמה יכולה למלא את ספריית הקונגרס והם:

 

1. אישיותם של ההורים

 

2. הקשר ביניהם

 

3. מצבם הנפשי

 

4. מצבם הכלכלי

 

5. היחסים של ההורים עם ההורים שלהם

 

6. תקופה היסטורית ומקום גיאוגרפי

 

7. מצבם הגופני של ההורים

 

8. מוות במשפחה

 

9. פירוד

 

10. סכסוכים

 

 

11. קינאה

 

12. טראומות גדולות בחיים

 

13. היסטוריה של קשרים בינאישיים

 

14. הצלחה או כשלון כדפוס חיים

 

15. יחסים עם בן הזוג

 

16. יחסים עם הילדים.

 

 עכשיו, כאשר ה"חללית" המתוחכמת הזאת, עם מחשב העל ביפנים, המחשב עם חומרה גנטית ותוכנה התפתחותית וכמויות האינפורמציה שנקלטו על ידי  חמשת החיישנים לפחות, בכל 30 - 70 שנות החיים, וכל זה בדמות של מורה צעירה - רותי או סבתא ניצולת שואה - דבורה, נוחתים בצד השני של השולחן בחדרו של רופא המשפחה, נוצר impact אדיר על הרופא היושב מולו.

 

היות והרופא - הוא "חללית" לא פחות מתוחכמת, נוצרת סיטואציה בינאישית מורכבת:

 

פציינט מדוכא מרגיש מצוקה גופנית ונפשית. הוא חסר ביטחון עצמי, חלש, מתקשה להחליט, ערך העצמי שלו נמוך. הוא זקוק ליחס, לאהבה. הוא רוצה שמישהו ידאג לו ולמצוקותיו. מישהו גדול, יודע וחזק, יגן עליו.

 

כל התחושות האלה הן תחושות לא מודעות, אבל מזה שהן לא מודעות, הצורך בסיפוקן גדול עוד יותר.

 

רופא המשפחה מהווה לרוב האנשים דמות לגיטימית לדרוש או לצפות לסיפוק של צורכי תלות, צורכי תמיכה, פתרון חוסר ודאות.

 

כל התהליך הזה הוא לא מודע ומתרחש בעוצמה רבה מאוד עם    impact  חזק מאד, גם לפציינט וגם לרופא המשפחה.

 

הפציינט באופן לא מודע מתרגם את כל מצוקותיו לתלונות סומאטיות שונות ומשונות ועם כל כובד אישיותו נכנס לאינטראקציה עם אישיותו של הרופא.

 

החרדה, הכעס, הדרשנות, התלותיות, החשדנות, חוסר הביטחון, חוסר החלטיות, חוסר בהירות במסירת דברים מעוררים תחושות חזקות אצל רופא המשפחה.

 

התחושות האלה יכולות להיות מגוונות מאוד: מכעס, שעמום, תחושת בלבול, חרדה ועד לתחושת סימפטיה, צער, השתתפות, הזדהות, או היענות לפיתוי מסוגים שונים של הפציינט.

 

מצב בריאותו, עייפות, לחץ, בעיות במשפחה, בעיות בעבודה, יכולים להשפיע על העוצמה שבה סיטואציות שונות אצל הפציינט מזכירות או מעוררות תחושות חזקות אצל הרופא.

 

אבל בעיקר סוג התחושות המתעוררות אצל הרופא תלויות באישיותו ובעיותיו של הפציינט ועוצמת ביטוייהם. כך נוצרת האבחנה הנוספת הלא כתובה: "כזה נחמד", "כזה אנטיפט", "כזה נודניק" וכו.'

 

לקושי של הסיטואציה שנוצרת מוסיפים מסגרת הזמן הלא תמיד ברורה, אבל כמעט תמיד קצרה מהדרוש, שרק מוסיפה לאי התאמה בין הציפיות של הפציינט לבין יכולת של הרופא להבין, לאבחן, לקבל החלטות פעולה ולעזור לפציינט.

ה – Impact החזק עם פציינטים מרובים ומעמסה רגשית ומקצועית קשה גורמת באופן טבעי לפיתוח של מנגנוני הישרדות והסתגלות.

 

בין המנגנונים האל היכולה להיות איזולציה - בידוד רגשית, פעילות יתר של הרופא, ריבוי בדיקות על מנת להתמודד עם תחושות של חוסר אונים, ריבוי תרופות לסימפטומים שונים, המלצה או דרישה לקחת את עצמך בידיים, לא לשים לב למחושים, ניסיון להוכיח שמבחינה גופנית אין שום בעיות.

 

העוצמה, התחכום בהסוואה של התלונות, קוצר הזמן ולעתים חוסר המיומנות פסיכיאטרית לא מאפשרים לרופא לאבחן שמדובר בבעיה נפשית.

 

כאשר הרופא מבחין שמדובר בבעיה נפשית, החרדה והמתח של הפציינט מעלים את החרדה אצל הרופא ורצון למצוא פתרון מיידי לבעיות של הפציינט, כמו לרשום תרופות הרגעה ותרופות שינה.

 

הבעיה של התרופות האלה – היא התפתחות מהירה של סבילות. תוך 4-6 שבועות כל כמות של התרופה מפסיקה להיות אפקטיבית ויש צורך לעלות את המינון.

 

פציינטים עושים את זה לעתים על דעת עצמם ומגיעים לכמויות של 6-10 טבליות ביום. מאידך מתפתחת תלות, הופעת סימפטומים של גמילה,סימפטומים הדומים לסימפטומים של חרדה ודיכאון בכל ניסיון להפסיק את לקיחת התרופה.

 

אצל חולה דיכאוני תופעות של סבילות ותלות מתפתחות מהר מאוד ובד בבד הוא ממשיך לסבול מדיכאון.

 

היו דיווחים בספרות המקצועית שבנזודיאזיפינים (Valium (Diaseram יכול לגרום לדיכאון. לדעתי יש פה טעות אופטית: חולים דיכאוניים שלא אובחנו נכון וקבלו Valium במקום תרופה נגד דיכאון, מאוחר יותר התבררו כחולים דיכאוניים.

 

אגדה אחרת גורסת של- Xanax יש פרט לתכונות נוגדות חרדה גם תכונות אנטי דיכאוניות, לדעתי, האגדה הזאת מסוכנת עוד יותר כי רופא משפחה בניסיון כן לעזור לפציינט שלו הסובל מסימפטומים של דיכאון וחרדה נותן להם תרופה שבסופו של דבר גורמת נזק בכך שהחולה לא מופנה לטיפול פסיכיאטרי בזמן, הדיכאון שלו מחמיר והוא מפתח תלות בתרופות עם פוטנציאל גבוה לכך.

 

אחת התלונות האוניברסאליות של חולה דיכאון היא תלונה על אינסומניה. בהרבה מקרים החולה הדיכאוני יספר לרופא המשפחה רק על הבעיה הזאת. הנטייה השכיחה היא לרשום לו תרופות שינה שכמו בנזודיאזפינים אחרים מפסיקים להשפיע אחרי כמה שבועות תוך יצירת תלות בהם וצורך להעלות את המינון.

 

במקרים רבים אדם הסובל מדיכאון וחרדה מודע לסבלו, אך בטוח שהוא חייב להתגבר על עצמו, לקחת את עצמו בידיים, לא לבקש שום עזרה מאחרים.

 

 הוא מרגיש אשמה שהוא לא מסוגל לתפקד כבעבר, להתגבר לבד כמו שהוא היה רגיל בעבר, לא להתייחס לכאב ולכאב נפשי.

 

בדרך כלל זה אנשים פרפקציוניסטים, לעתים עם אישיות כפייתית שהיו מתמודדים עם חרדה ודיכאון על ידי צמצום בחייהם -צמצום גובר שבתוכו  הם מסוגלים עוד לשלוט על המצב. שינוי בחיים, צורך בהסתגלות חדשה שובר, בדרך כלל, את המנגנון.

 

קבוצה אחרת – זה אנשים עם תובנה פסיכולוגית, קשובים לרגשי האשמה שלהם, בעיותיהם הבינאישיות, קונפליקטים פנימיים, השפעתם המזיקה על הילדים. את הסבל הגופני שלהם, את החרדה, דיכאון, נדודי שינה הם נוטים לראות משניים לבעיותיהם הנפשיות.

 

הם נרתעים מלפנות לפסיכיאטר בגלל הסברה שפסיכיאטר מטפל רק בחולי נפש קשים. הם פונים לפסיכולוגים, יועצי נישואין שלעתים לא מבחינים או מתעלמים מקיום של תסמונת קלינית, ויחד עם הפציינט מתכחשים לצורך בפניה למטפל מתאים שיכול להתייחס לאספקטים הפסיכולוגיים והגופניים גם יחד מבלי ליצור דיכוטומיה מלאכותית בין הגוף והנפש.

 

אם נוסף לכך המטפל לא מנוסה מספיק, פסיכולוג או פסיכיאטר לא קשוב לתהליכים הבינאישיים שמתרחשים בעוצמה אדירה בטיפול באנשים הסובלים מדיכאון וחרדה –הוא נע בין אוברפרוטקטיביות לפרסקוטיביות כלפי הפציינט, ובכך מחזק בדיוק את אותם הקונפליקטים שקורעים את נפשו הפגועה של הפציינט.

 

פציינטים כאלה מגיעים לטיפול אצל פסיכיאטר לאחר חודשים ושנים של סבל קשה ומיותר שלהם ושל בני משפחותיהם כאשר התופעות לוואי של זה הם ירידה בתפקוד בבית ובעבודה, פיטורין והתפטרות, גירושין, ירידה כלכלית, נזק לילדים.

 

גם כאשר הטיפול הפסיכולוגי הוא ברמה מקצועית טובה, התעלמות מהתסמונת הקלינית והימנעות מטיפול רפואי עלולים להביא לתוצאות בלתי רצויות.

 

אחד המקרים המפורסמים הוא התביעה המשפטית של רופא משפחה ד"ר אשרוב נגד בי"ח צ'סנו-לודג' – אחד מבתי החולים המפורסמים בארה"ב. בית החולים שגידל שורה של פסיכואנליטיקאים בעלי שם עולמי.

 

ד"ר אשרוב היה מאושפז כשנה בגלל מצב דיכאוני. הוא קיבל טיפול מצוין אינדיבידואלי וקבוצתי מדי יום מטפלים מנוסים שקיבלו הדרכה ממטפלים עוד יותר מנוסים. המקרה שלו נדון בישיבות צוות. הושקע מאמץ מקצועי רב שבסופו של דבר הביא לשיפור במצבו.

 

במשך השנה הזאת של אשפוז הוא איבד את הקליניקה שלו, את הבית שלו, אשתו עזבה אותו. הוא תבע את בית החולים על זה שנמנע ממנו טיפול תרופתי שהיה משפר את מצבו תוך זמן קצר.

 

פחד לא מודע של אנשי רפואה לא פסיכיאטרים או פסיכיאטרים ופסיכולוגים שלא עברו טיפול אישי ומכירים טוב את עצמם ואת בעיותיהם ואת חרדותיהם הוא בהתמודדות עם חרדותיהם, בעיותיהם וקונפליקטים של חולים פסיכיאטריים, במיוחד הפחות קשים.

 

הסיבה לכך היא הזדהות יתר עם עולמו הפנימי של הפציינט. הזדהות הזאת חזקה במיוחד כאשר הפציינט הוא מרקע סוציו אקונומי, אתני, משפחתי דומה לזה של הרופא. גילוי קווים דומים וקונפליקטים דומים אצל הרופא ואצל הפציינט גורמים לחרדה אצל הרופא.

 

באופן לא מודע רופא מרגיש שאם הוא מאבחן את הפציינט באבחנה פסיכיאטרית – אז גם הוא, אולי, סובל ממחלת נפש. ומיד באה ההגנה: אני לא חולה נפש וגם אתה לא חולה נפש. כל זה, אני מזכיר מתרחש במהירות בזק ובאופן לא מודע.

 

אבל התוצאה המעשית של זה – היא שהרופא מתכחש לקיום של תסמונת קלינית אצל הפציינט. במקום להפנות אותו לטיפול מתאים הוא דורש ממנו "לקחת את עצמו בידיים", "לא להכניס לעצמו דברים לראש", לא לחשוב על זה".

 

אחת הקונספציות הנפוצות בקליניקה של רופא משפחה שלאבחנה הפסיכיאטרית יש מקום רק אם כל הסיבות הגופניות לסבל של החולה נשללו. כך חולה דיכאוני - חרדתי יכול לסבול במשך חודשים ארוכים עד שנעשה הבירור הסומאטי וגם אז לפעמים נאמר לו: "אין לך כלום, כל הבדיקות בסדר. תוציא לך את זה מהראש".

 

במקרים בהם נמצאה וקיימת בעיה או מחלה גופנית יש נטייה להתעלם מסבל נפשי ולטפל רק בבעיה הגופנית.

 

במקרים אחרים אצל החולה הידוע והמאובחן כחולה דיכאוני חרדתי, הרופא יכול להתעלם מתלונות גופניות ולשייך אותן להיפוכונדריות של החולה.

 

אם זה שחולה במחלה נפשית יכול לסבול ממחלה גופנית דורשת טיפול, זו עובדה ידועה ומקובלת, קיימת תחושה שלהפנות חולה הסובל ממחלה גופנית לטיפול נפשי – זה לפגוע בבן אדם שסוב לגם כך, להעליב אותו, לא להכיר בסבל שלו, ואפילו להאשים אותו בחולשתו.

 

היום ברור שאבחנה נכונה של מצב דיכאוני חרדתי איננה שוללת קיום מקביל של מצבים גופניים שדורשים בירור וטיפול. הפניית פציינט דיכאוני לטיפול אצל פסיכיאטר צריכה להיעשות במקביל לבירור וטיפול גופני.

 

כפי שאמרתי קודם, אחוזים של סובלים מדיכאון וחרדה בין החולים במחלות לב, מחלות ממאירות, מחלות במערכת העיכול, מחלות אנדוקריניות הוא גבוה במיוחד, וגם השפעה של המצב הנפשי על מהלך המחלה הגופנית הוא לעתים שאלה של חיים ומוות.

 

שיתוף פעולה בין רופא משפחה לרופא פסיכיאטר בטיפול בחולים כאלה הוא הכרחי וכולל החלפת דעות, תכנון משותף של טיפול ובירור. עבודה משותפת בשכנוע של החולה בצורך לשיתוף פעולה בכל המישורים, במיוחד בשלב החזקתי של הטיפול האנטי דיכאוני.

 

שלב שאחרי השלב החריף של דיכאון וחרדה מסוכן בזה שלכל הצדדים: החולה עצמו, משפחתו, רופא משפחה, פסיכולוג, ולפעמים גם פסיכיאטר קל לשכוח את הקשר בין מצב הטוב של החולה בעת הטיפול שהוא מקבל והסכנות בחזרה אל המצב הדיכאוני כאשר הטיפול הופסק בטרם עת.

 

לטיפול משותף בחולה דכאוני - חרדתי, ודיכאוני - חרדתי, הסובל ממחלות גופניות או זקוק בירור גופני, יכולים לתרום גם הכרות אישית בין רופא משפחה ורופא פסיכיאטר, התייעצויות הדדיות, דיונים משותפים בחולים משותפים.

 

נגיד שחולה דיכאוני - חרדתי פונה לרופא משפחה. נגיד שבאותו ביקור רופא משפחה חשד שמדובר במצב דיכאוני - חרדתי. נגיד שרופא משפחה הסביר לפציינט שחשוב מאוד שפסיכיאטר מומחה יבדוק אותו ויביע את דעתו. נגיד שרופא משפחה מיד התקשר לקולגה פסיכיאטר שאיתו יש לו מקרים משותפים רבים ושעליו הוא סומך. נגיד שנקבע תור אצל הפסיכיאטר כבר למחרת. נגיד שהחולה הגיע לפסיכיאטר. הסיטואציה הזאת היא דמיונית ועל כל ה-"נגיד" יש 15%-20% של נשירה בדרך.

 

לצערנו הבעיות של חולה דיכאוני – חרדתי לא נגמרות בקלות גם כאשר הוא מגיע לפסיכיאטר. למרות קיום של טיפולים יעילים פסיכו פרמקולוגיים ופסיכותראפיים 50% מהמעטים שלא נשרו בדרך והגיעו לפסיכיאטר מפסיקים את הטיפולים היעילים וחוזרים תוך זמן קצר למצב של ייאוש, אי שקט, האשמה עצמית, חוסר תקווה, חוסר שינה, סימפטומים גופניים קשים. רצון למות.

 

 למה זה קורה? לפני שאנחנו מנסים לענות על השאלה הזאת, בוא ונציץ בשקט, בשקט בחדר עבודה שלפסיכיאטר.

 

פציינט מספר 1

 

אנו מוזמנים לביקור בית אצל עמית שלנו, רופא בכיר בן 70 הגר בקומה 8 באחד הבניינים הגבוהים ברמת אביב. לפני שבוע הוא השתחרר ממחלקה לטיפול נמרץ אחרי התקף לב חריף.

 

בנים של הרופא - גם הם רופאים בכירים הזמינו פסיכיאטר בגלל מחשבות וניסיונות אובדניים של אביהם. את הבדיקה היה צריך לעשות בהליכה מתמדת בדירה יחד עם החולה שלא מסוגל לשבת במקום אחד.

 

היה צורך להחזיק אותו פיזית ליד החלונות בגלל ניסיונותיו לזרוק את עצמו מקומה גבוהה. מבלי להיכנס לפרטים של הבדיקה והממצאים היה ברור שמדובר בדיכאון אגיטטיבי קשה. חולה כזה נמצא בסכנת חיים ברורה. מצד אחד בגלל אי שקט, סטרס, אינסומניה, הליכה בלתי פוסקת, קיימת סכנה להתקף לב חוזר, הפעם פאטאלי.

 

מצד שני חולה שגם בנוכחות רופא עושה ניסיונות אובדניים, מדבר על לשחרר את המשפחה מהעול ועל חוסר התקווה, נמצא בסכנת התאבדות. ללא ספק חולה כזה זקוק לאשפוז פסיכיאטרי במחלקה הנמצאת בתוך או בקרבת בית החולים כללי על כל ציוד ההחייאה וטיפול נמרץ.

 

אבל כמו שיכולתם לנחש לא החולה ולא משפחתו לא מוכנים לשמוע על אשפוז פסיכיאטרי. הם מוכנים לעשות הכול בשביל לטפל בו בבית.

 

טיפול בחולה דכאוני אחרי התקף לב – זו משימה לא מהקלות. בין הקשיים היו: השגחה צמודה, קרדיו טוקסיות של תרופות אנטי דיכאוניות, צורך בשיפור מהיר, אינטראקציות של תרופות שונות,  התמכרות קודמת לתרופות שינה והרגעה.

 

כבר בשבוע הראשון של הטיפול התחיל שיפור אצל החולה. למרות זאת כעבור כמה ימים, מבלי להתייעץ איתי, המשפחה סידרה לחולה אשפוז ובירור נוירולוגי. לי הסבירו שהיות והחולה כל הזמן מזיז את הרגליים ולא יכול לשבת במקום אחד – מצביע על בעיה נוירולוגית ברגליים.

 

כמובן, הבירור הנוירולוגי לא גילה דבר וכעבור כמה ימים החולה שוחרר הביתה. שוב נקראתי לדגל. כעבור שלושה שבועות של טיפול צמוד בביתו של החולה לא היו סימנים של חוסר שקט ודיכאון,

 

במשפחה החליטו שהסיבה להתקף לב ולדיכאון נעוצה ביציאה לפנסיה. היות והסתמנה אפשרות של חזרה לעבודה חלקית הוחלט שאין צורך בהמשך הטיפול. החולה פשוט לא הגיע לפגישת מעקב. לשאלתי בטלפון ענו לי שלא זקוקים יותר לשירותי.

 

כחודש אחרי זה פגשתי את הפציינט שלי פנים אל פנים בתיאטרון ,אך הוא ואשתו התעלמו לגמרי מקיומי.

 

כעבור חודש נוסף החולה היה מאושפז בבית חולים פסיכיאטרי אחרי ניסיון התאבדות. כעבור כשנה הוזמנתי שוב באופן דחוף לביקור בית. שוב מצאתי את החולה במצב אגיטטיבי קשה. גם הפעם הטיפול הופסק באופן חד הרבה לפני הזמן.

 

מאוחר יותר התברר לי שבין הדיכאון שלאחר התקף הלב לבין הפעם הנוספת שהוזמנתי, המשפחה שכרה ופיטרה מספר רופאים פסיכיאטרים.

 

אתם תגידו – מקרה מוזר: משפחה אינטליגנטית, כולם רופאים, מצב כלכלי טוב, הטיפול עזר, החיים ניצלו, הדיכאון והאי שקט עברו, למה להפסיק טיפול שעזר? למה לחזור על המעשה עוד כמה פעמים וכל פעם עם תוצאות יותר ויתר חמורות?

 

פציינטית מספר 2

 

מהנדס בן 40 מביא את אשתו לטיפול אחר זמן ממושך של דיכאון קשה, אגורפוביה, והתקפי פאניקה.

 

 אני מדגיש הבעל הביא את אשתו לטיפול בגלל שלאחרונה מצבה החמיר. היא לא הייתה מסוגלת להישאר לבד בבית ובגלל זה לא הייתה נותנת לבנותיה ללכת לבית הספר, או שהייתה מזעיקה את בעלה מעבודה כמעט מדי יום.

 

אותו בעל מתפרץ לקליניקה, צורח על הרופא, מבטל צ'ק של חודש האחרון של טיפול, כותב מכתב מאיים לרופא וכל זה כאשר אשתו שכעת מרגישה טוב מנסה למצוא עבודה מחוץ לבית.

 

מקרה נוסף - מספר 3

 

גבר בן 48 ששש שנים אחרונות לפחות סובל מדיכאון קשה עם מחשבות אובדניות, הוא עוזב על דעת עצמו שני אשפוזים פסיכיאטריים.

 

חודש אחרי שהתחיל טיפול כל הסימפטומים של הדיכאון נעלמו. כעבור עוד שבועיים התחיל לעבוד אחרי שנים של חוסר תפקוד מוחלט. אחרי שבועיים נוספים הוא מודיע לי בטלפון שלא יגיע לפגישה שנקבעה, שהטיפול בכלל לא עושה לו שום דבר ושהמצב שלו השתפר בגלל שיש לו עבודה.

 

למה הזיגזגים האלה? למה שאדם יגרום לעצמו נזק, למה שיתחיל לשנוא את הרופא שעזר לו או אפילו הציל לו את החיים?

 

התשובה לשאלות אלה היא לא פשוטה. בכל אופן היא לא פשוטה יותר מהתשובות לשאלות: למה יש שנאה בעולם, למה שנאת אחים, למה הורים פוגעים בילדיהם, וילדים שונאים את הוריהם, למה אנשים פוגעים בעצמם.

 

לא קיימת תמימות דעים לגבי מבנה אישיות ספציפית שנוטה לפתח מצבים דיכאוניים. כל אדם מגיע לתוצאה קלינית דומה בדרך המיוחדת לו. יחד עם זאת, ניסיון קליני מאפשר לזהות ברוב המקרים הדיכאוניים קווים אישיותיים, הנקראים בשפה המקצועית והעממית - קווים סדו – מזוכיסטיים בולטים.

 

באופן סכמאטי אפשר להגיד שאותם כוחות שמביאים להרס של היחסים הבינאישיים של האנשים האלה עם הוריהם, ילדיהם, בני זוגם, מעבידיהם ופיקודיהם ומביאים למצב דיכאוני, אותם כוחות מביאים גם להרס של מערכת הטיפולית  -מערכת מטופל -מטפל וכתוצאה לחזרה של הדיכאון או הדיכאון יחד עם חרדה.

 

בואו נראה קצת מהמורכבות של הנושא שאנחנו עוסקים בו. נראה איך העברה תורשתית מסתדרת טוב עם השפעה חינוכית. נראה איך עולמו הפנימי של אדם זקוק לאנשים אחרים כדי לביים את התסריט הפנימי שלו בהצגה ארוכה שנמשכת כל חייו.

 

בואו נחזור למקרה של מהנדס בן 40 ואשתו הסובלת מדיכאון ואגורפוביה. במקרה הזה אנחנו רואים את המורכבות של הקשר של דיכאון וחרדה עם הגורמים גנטיים, פסיכולוגיים וחברתיים כאחד.

 

אמה של החולה שלנו סובלת כל החיים מדיכאון והאגורפוביה ואף עברה מספר אשפוזים פסיכיאטריים. אפשר לראות את המקרה כהעברה גנטית ברורה של מחלה אפקטיבית מאם לבת.

 

אבל אימא – היא גם מקור להזדהות בשביל הבת. היא גם נותנת את הדוגמה ואת החינוך. ידוע שתינוקות של אמהות עם דיכאון אחרי לידה מראים סימנים של דיכאון ואפטיות, וכמבוגרים נוטים לדיכאונות קליניים. אז מה אנחנו רואים? השפעה גנטית או השפעה פסיכולוגית? או אולי שתיהן ביחד?

 

אם הקשר בין הדיכאון והחרדה של האם והדיכאון והחרדה של הבת הם חידה אז מה תגידו על זה שהחולה שלנו בגיל 20, הרבה לפני שהסימפטומים הקליניים של הדיכאון מופיעים, מתחתנת עם בחור מוכשר ושקט. פרט קטן הוא – שגם אימו סובלת מדיכאונות והייתה מאושפזת הרבה פעמים.

 

לקראת גיל 40 הבעל נעשה יותר ויותר דומה בהתנהגותו לאביה הרודן והקנאי. הבעל מטיל עליה משטר צנע, לא מאפשר לה להשתמש בפנקס צ'קים או בכרטיס אשראי, מקצה לה סכום מגוחך לניהול משק הבית, אך דורש ניהול בית למופת.

 

אותו בעל מאשים אותה בזה שלא מתפקדת ולא מביאה פרנסה הביתה, אך הוא אכול קנאה פתולוגית ודורש ממנה דיווח על כל דקה בפעולותיה. כל סטייה מהדרישות הנוקשות שלו מביאות להתפרצויות זעם שלו ואלימות.

 

בבית הוא מתעלם מקיומה ומנהל שיחות נפש ושיחות פוליטיות עם ביתם המתבגרת. אותה חולה במהלך השיחות מספרת שבילדותה אביה הטיל אימה עליה ועל אימה. אימה הייתה צריכה להתחנן לאביה שייתן לה כסף לקיום המשפחה.  

 

כמו שאתם זוכרים אימה אושפזה מספר פעמים בבית חולים פסיכיאטרי בגלל דיכאון ואגורפוביה. הפציינטית שלי זוכרת שאביה בעקשנות סירב להקציב כסף לחזייה הראשונה שלה למרות שגילה והתפתחותה מזמן דרשו זאת. אביה גם אסר עליה לטייל לבד ברחוב, לחזור הביתה אחרי שעה 9 בערב, להשתתף בטיולי בי"ס ובפעילות של תנועת נוער.

 

 הוא חזר ואמר שכל הגברים רוצים אותו דבר ... אותו אביה היה מואשם בביצוע מעשה מגונה בילדה, חברה של החולה שלנו. עד כאן היה מסובך? טוב!

 

 אותה פציינטית תוך שבועיים - שלושה עם שיפור מהיר, שיחות מסודרות והקשבה לבעיותיה התחילה להביע פנטזיות ארוטיות כלפי המטפל שהפכו לדרישה חד משמעית לקיים יחסי מין.

 

היא סיפרה שגם בטיפול קודם התאהבה במטפל ודרשה לקיים איתו יחסי מין, המטפל סירב, מצבה הורע, היא האשימה אותו בחמדנות ועזבה את הטיפול.

 

מיותר להגיד שכשמטפל מוצא את עצמו בסיטואציה כזאת הוא כאילו נמצא באמצע שדה מוקשים וכל צעד שלו יכול להיות קטלני.

 

אבל פתרון של מצב כזה בפסיכותראפיה יכול להביא למפנה במצבו של הפציינט, להביא לתובנות שימנעו ממנו בעתיד מלהיקלע לסיטואציות שהביאו לדיכאון וחרדה.

 

נדרשה מיומנות פסיכו תרפויטית גבוהה כדי לעבור את השלב הקריטי הזה בטיפול. בהדרגה העוצמה של הפנטזיות הארוטיות פחתה ויחד עם זה חל שיפור במצב של קלאוסטרופוביה ואגורפוביה. התקפי פאניקה פחתו וכמעט פסקו לחלוטין. הדיכאון כאמור פסק עוד קודם לכך.

 

בשלב הזה שילבתי טכניקות התנהגותיות בטיפול. אם בהתחלת הטיפול הפציינטית הייתה מאחרת לפגישה בגלל שהייתה חייבת לעשות מספר סיבובים סביב הבניין כדי למצוא חניה בדיוק מול הכניסה,היא התחילה לבצע נסיעות יותר ויותר רחוקות וטיילה במקומות כמו כפר סבא, רעננה, הרצלייה, נתניה, רמת שרון ותל אביב, ואפילו חיפה. היא הצליחה לטייל ברחובות ראשיים, קניונים ואפילו לשתות קפה בבית קפה. ילדיה התחילו לבקר בבית הספר באופן סדיר, היא הפסיקה להזעיק את בעלה מעבודה.

 

 בשלב זה בעלה שבהתחלה תמך ושמח על ההתקדמות בטיפול התחיל לגלות עוינות לטיפולו למטפל, אך סירב לבוא לפגישה משותפת. הוא דרש מאשתו לצמצם את הטיפול בטענה שלא מסוגל לעמוד בעומס הכלכלי. אשתו, שהייתה באותו זמן במצב מספיק טוב, החליטה למצוא עבודה כדי לכסות את הפרשי המחיר.

 

מה שקרה בפגישה הבאה יכול להיות תסריט לסרט של היצ'קוק. הפציינטית סיפרה שמצאה עבודה במקצוע ובשכר גבוה, אבל נתקפה חרדה ביום שהייתה אמורה להתחיל וביטלה את העבודה בטלפון. היא התחילה להאשים אותי בזה ששיקרתי לה בהתחלה כאשר הבטחתי שהטיפול יעזור. אם היה לה שוב התקף חרדה  -סימן שהטיפול לא יכול לעזור ושמשכתי אותה בטיפול רק בגלל שרציתי את הכסף שלה.

 

בדקה האחרונה של השיחה היא הודיעה שהיא מפסיקה את הטיפול ולא תבוא יותר. ניסיתי לשכנע אותה לא למהר עם ההחלטה ולפחות לתת לעצמה עוד שיחה כדי להבין מה קרה.

 

ברגע זה, בעלה, שכל השעה הטיפולית ישב בחדר ההמתנה מבלי שאני יודע על כך והאזין לשיחה, פרץ לחדר והתחיל להתפרע. הוא לא היה מוכן לבוא לשיחה הבאה עם אשתו ולא היה מוכן לצאת מהחדר. הצ'ק עבור חודש אחרון של טיפול חזר עקב הוראת ביטול. קיבלתי מבעלה מכתב איום שאת הצ'ק הוא מבטל כפיצוי חלקי על הנזק שגרמתי לאשתו. מעניין לציין שהפציינטית הכניסה את בעלה לחדר ההמתנה בתחבולה וכאשר הוא פרץ לחדר היא הסתלקה.

 

כך בטיפול כמו בחיים המפותה בקלות הופך למפתה, הנרדפת לרודפת. לא קשה לצפות שכמו בשני הטיפולים שקדמו לטיפול שלי החולה תחזור למצב דיכאוני והתקפי הפאניקה, ובטיפול הרביעי שלה תאשים את אביה, בעלה את המטפל הראשון, השני והשלישי, כאשר המטפל הרביעי לפרק זמן קצר יהיה המושיע.

 

כעבור כשנה הפציינטית חזרה אלי כי התאכזבה מהמטפל הרביעי, אך כעבור ארבעה חודשים נוספים נעלמה שוב. הפעם זה קרה כך: קבענו פגישה ליום מסוים, הפציינטית בטלפון ביקשה לשנות את היום. הסכמתי. ביום הפגישה היא התקשרה וביקשה לשנות את השעה. שוב הסכמתי. שעה לפני הפגישה היא התקשרה שוב ואמרה שכבר סיימה את עבודתה ולא מתכוונת לחכות סתם שעה שלמה ושאני אקבע לה פגישה ביום אחר. הייתי באמצע פגישה אחרת. אמרתי לה שאני מחכה בשעה שקבענו. היא לא הגיעה.

 

בינתיים לא ראיתי ולא שמעתי ממנה. (בשנים שחלפו מאז, ראיתי ושמעתי ממנה ולא פעם אחת).

 

כביכול מקרה רגיל בפרקטיקה של הפסיכיאטר. אפשר להתייחס אליו בפשטות. לתת לכל אחד מהמשתתפים אבחנה לפי  DSM  או ICD  ולעבור למקרה הבא.

 

לדעתי, במקרה הזה אפשר לראות עולם שלם. טולסטוי או דוסטוייבסקי היו רואים במקרה הזה השראה לרומן. רופא, פסיכולוג, גנטיקאי מידע ליצירה או הפרחה של תיאוריות מדעיות.

 

בואו נשאל רק כמה מן השאלות שעולות במוחי:

 

1. נגיד שהחולה שלנו חולה בגלל שירשה מאימא שלה נטייה גנטית, אבל איך היא בחרה בבעל שמתנהג אליה בדיוק כמו שאביה התנהג לאמה?

 

2. אם אמו של בעלה של החולה סבלה מדיכאון, למה הוא לא פיתח מצב דיכאוני, אלא מצא לו אישה שאחרי 15 שנות נישואין תפתח דיכאון?

 

3. למה החולה שגם אביה וגם בעלה הם קנאים פתולוגיים מנסה לפתות את המטפלים שלה?

 

4. איך חומרים כימיים כמו תרופות פסיכיאטריות משנים את מצבה הפסיכולוגי ואת התנהגותה?

 

5. מה המשקל של תהליך פסיכותרפי בשינוי שהיא עברה?

 

6. למה בעלה שסבל ממחלתה סבל קשה הפנה את זעמו נגד המטפל שעזר לאשתו?

 

7. למה החולה עצמה, שנעזרה כל כך והתפטרה מסבל כל כך קשה ואף התאהבה במטפל מפנה את זעמה נגד הטיפול ונגד המטפל וכמובן נגד עצמה?

 

8. ולבסוף, למה החולה משתפת פעולה עם בעלה שלדבריה גרם לדיכאון שלה נגד המטפל שהוציא אותה מהדיכאון?

 

כמו שאמרתי: אלה רק כמה מהשאלות שאני שואל את עצמי.

 

אם במקרה זה נדרשה כשנה שכל התסריט הפנימי ימצא ביטוי בטיפול ויהרוס כל השיפור שהושג במצב של החולה, לפעמים דברים כאלה קורים במהירות הבזק:

 

מקרה מספר 4

 

החולה בת 55 מורה במקצועה ממשפחה מאוד מבוססת. שנים היא כבר לא עובדת בגלל תלונות גופניות, הפרעות בקצב הלב, תלונות גסטרואינטסטינאליות וכו'. היא הספיקה לעבור כמעט את כל הקרדיולוגים וגסטרואנטרולוגים המפורסמים מדינה, עברה את כל הבדיקות הפולשניות יותר ופולשניות פחות שכולן היו ב.מ.פ.

 

בבדיקה אצלי התברר רקע משפחתי הבעייתי שלה. היחסים המעורערים שלה עם בעלה ועם ילדיה הבוגרים, סכסוכי ירושה קשים עם אחיה ואחיותיה, סכסוכי עבודה לפני שנים רבות כשעוד הייתה עובדת.

 

לחולה היו כל הסימפטומים של דיכאון קליני עם התקפי פאניקה. היא סבלה מהתעוררות מוקדמת, אי שקט והרגשה רעה יותר בשעות הבוקר, כאבי בטן, ירידה במשקל, חוסר תיאבון, מצב רוח ירוד, דפיקות לב.

 

כל הסימפטומים האלה נמשכו שנים כנראה עם הטבות והרעות תקופתיות. לא היה לי ספק בסוף הראיון של שעתיים שמדובר באשה הסובלת ממחלה אוניפולרית עם התקפי פאניקה וכל זה על רקע של הפרעת אישיות מסוג גבולי. לא היה לי ספק שכדי להקל על מצבה היא חייבת לקבל טיפול אנטי דיכאוני.

 

יש לציין שלמרות שעברה כל כך הרבה בירורים רפואיים אף פעם לא אובחן אצלה דיכאון והייתה מקבלת לאחר בירורים המלצות לטיפול בנוגדי חרדה.

 

בסוף הראיון החולה ציינה שמרגישה יותר טוב, שסוף סוף מצאה מישהו שמבין אותה והסכימה לקחת תרופות נגד דיכאון.

 

חצי שעה לפני השיחה השנייה היא התקשרה ואמרה שנרדמה ושאלה אם כדאי בכלל להגיע כי היא מרגישה טוב. אמרתי לה שבכל מקרה כדאי שתבוא ושאני אתן לה את כל הזמן שנשאר לה ועוד עשר דקות מתוך 15 מההפסקה שלי לפני הפציינט הבאה. יש לציין שהחולה גרה 200 מ' מהקליניקה שלי.

 

החולה הגיעה אלי יחד עם הפציינט הבא – כלומר שעה ו-54 דקות לאחר שדיברנו בטלפון. הסברתי לה שלא אוכל לקבל אותה היום והצעתי לה לקבוע פגישה ליום אחר.

 

החולה התפרצה: "מה? אתה לא מקבל אותי? אז בשביל מה אמרת לי לבוא? אני עוד לא ראיתי זלזול כזה! עכשיו יש לי דפיקות לב! אתה עשית לי אותם. אני כבר הרגשתי טוב"!

 

זה היה הסוף של הטיפול, ולי עוד הרבה זמן היו "דפיקות לב" מהצעקות שלה.

 

דרוש ניסיון קליני ופסיכו תרפויטי רב כדי לנווט את הטיפול בין תופעות לוואי של התרופות והתקפות סדיסטיות של הפציינט, בין רזיסטנטיות של המחלה הכרונית והצורך המזוכיסטי בסבל והאשמה עצמית. דרושים שנים של לימוד וחשיבה ביקורתית, עבודה קלינית וטיפול אישי כדי להתחיל לתפוס את האחדות והשוני בין תורשה גנטית לתיאורית יחסי האובייקט, בין רצפטורים ונוירוטרנסמיטורים במוח לתיאורית הלמידה ובין כל אלה להתפתחות משפחתית, קבוצתית וחברתית.

 

לא פשוט! נכון. אבל מי אמר שאצל יצור המורכב ביותר בטבע הכול פשוט. לא הייתה לי כוונה לבלבל את הקהל הנכבד, לפחות לא יותר ממה שאני מבולבל ונפעם בעצמי כאשר אני מתבונן בזכוכית מגדלת של הסיטואציה הטיפולית על המסתורין הביולוגי, הפסיכולוגי והחברתי של היושבים מולי.

 

אני מקווה שההרצאה שלי היום תעזור לרופאי משפחה לזהות ולגלות יותר טוב את האנשים הזקוקים לטיפול משותף שלכם עם רופא פסיכיאטר ותשפר את שיתוף הפעולה במאמץ משותף לעזור לפלג נכבד כל כך של האוכלוסייה שזקוקה לכך.

 

הבאתי דוגמאות מהמקרים הדרמטיים שבהם למרות כל המאמצים, הניסיון, והידע, כוחות ההרס וההרס העצמי גוברים וגורמים לשבירת המסגרת הטיפולית, פגיעה עצמית, פגיעה במטפל. זה שלא כל המקרים מסתיימים כך לא אומר שכוחות ההרס האלה לא פועלים במקרים שהסתיימו בהצלחה.

 

במקרים בהם הפסיכיאטר מצליח לשמור על המסגרת הטיפולית ממכוניות תופת ומפיגועי התאבדות של הכוחות ההרסניים, אותם כוחות שגורמים לסבל של החולים ומביאים אותם לטיפול, באותם מקרים ניתן להפיק תועלת אדירה מהכרה הדרגתית של הכוחות האלה מהיכולת לנהל איתם "משאו מתן", מהתמתנות של הכוחות האלה, מההפניה של הכוחות האלה ליצירה ולבניה גם של עולמו הפנימי של המטופל וגם של הסביבה האנושית שבה הוא חי.

 

שיטת הטיפול צריכה להיות מותאמת לכל מטופל ומטופל. בחירת השיטה או השיטות תלויה בגורמים רבים. ביניהם:

 

1. מצבו הנפשי

 

2. מצבו הפיזי

 

3. גיל

 

4. מוצא אתני

 

5. סיטואציה משפחתית

 

6. סיטואציה תעסוקתית

 

7. רמת השכלה

 

8. הציפיות

 

9. סימפטומים ספציפיים אלה או אחרים

 

10. קיום או העדר מערכות תומכות כמו קשר טוב אם רופא משפחה.

 

11. קשר טוב עם בן משפחה אחראי ומבין ומהווה גשר ומשמש כמתווך בין החולה לבין הפסיכיאטר.

 

ללא קשר לשיטה ו/או שיטות הטיפול שבוחר פסיכיאטר בטיפול בחולה זה או אחר הוא חייב להיות בקיא ובעל ניסיון בשיטות טיפול מגוונות. חובתו ואומנותו בזה שהוא מסוגל לראות את הפציינט בו זמנית מנקודות מבט שונות ולראות קשר בין מערכות שונות.

 

1. אינטראפסיכית

 

2. בינאישית

 

3. משפחתית

 

4. מאקרו חברתית

 

5. ביולוגית –פסיכיאטרית

 

6. ביולוגית - רפואית

 

לרשות הפסיכיאטר צריכים לעמוד מיומנויות בשיטות טיפול שונות:

 

1.     פסיכו דינמית – פסיכואנליטית

2.     קבוצתית

3.     התנהגותית

4.     משפחתית

5.     תרופתית רפואית

6.     שיטות היפנוטיות

7.     במקרים רבים נדרש ידע בטיפול מיני

 

אני חוזר ואומר: גם כאשר בוחרים בשיטת טיפול אחת, כל הכלים האחרים צריכים להיות מוכנים ומזומנים בארסנל של המטפל.

 

כמוכן בכל נקודה ונקודה של הטיפול המטפל חייב לראות את עצמו ואת המטופל מכל הזויות האפשריות.

 

אחד הטיפולים המוצלחים כאלה התחיל במחלקה סגורה של בית החולים בטיפול בנזעי חשמל ותרופות אנטידיכאוניות, נמשך כטיפול תרופתי ופסיכותרפיה פסיכואנליטית במשך שנה במרפאות חוץ של בית החולים ועוד שלוש שנים של פסיכותרפיה אנליטית ללא טיפול תרופתי במרפאת חוץ.  

 

לאחר הפסקה של שנתיים הוא התחדש כטיפול פסיכואנליטי במסגרת פרטית ונמשך עוד 10 שנים.

 

המטופל בן 22 , בן לניצולי שואה הגיע לבית חולים אחרי ניסיון התאבדות קשה בעיצומו של דיכאון קליני קשה. הוא האשים את עצמו בכישלונותיו בלימודים ובקשריו עם בנות המין השני. את הסיבה העיקרית בכל כישלונותיו הוא ראה במחלת עור כרונית ובהשלכותיה האסתטיות.

 

הוא גדל כבן יחיד להורים שניהם ניצולים יחידים מתוך משפחותיהם. אביו אדם חשדן ונוטה להתפרצויות אלימות ואימו, יתומה מגיל 3 ילדת מוסדות, קורבן לאונס בילדות, חולת סרטן ואולקוס, אישה אגוראפובית שבמשך שנים אינה יוצאת את הבית לבד, מנקה כפייתית.

 

מילדותו הוא היה עד וקורבן למערכת יחסים סדומזוכיסטית בין ההורים, אימו נוטה להתגרות באביו ואז אביו בשאגות אימה ורצח בעיניים מתנפל עליה בהשפלות ומכות.

 

 לפעמים אימו הייתה מתלוננת על התנהגותו ואז אביו היה מכה אותו ואימו מנסה לגונן עליו מזעם בעלה.

 

כלפי חוץ המשפחה הייתה מסוגרת וחשדנית. הקונסנזוס בבית היה בקנאה כלפי כל העולם ובסברה שכל העולם מקנא בהם. למרות ששני ההורים לא למדו אפילו בבית ספר יסודי, הם היו בטוחים שבנם צריך לכבוש את העולם. הוא חייב להיות מהנדס

 

.א. גדל כילד חלש ומדוכא. הוא היה רגיל לחטוף מכות מחבריו. עמד בצד כאשר אלה היו משחקים כדורגל וכדורסל. את כל מאמציו השקיע בלימודים. על ציון לא טוב או תלונה ממורה הוא היה מקבל מכות רצח מאביו. במבחנים הוא היה מרטיב במכנסיים מתוך פחד שלא יצליח. למרות מאמציו הוא למד בקושי וסיים בית ספר עם ציונים בינוניים.

 

בצבא הוא מילא תפקיד שולי, הסתכסך עם הממונים והחברים כי חשד שמנסים לקפח אותו בעבודות ושמירות.

 

למרות המציאות האומללה ותחושת נחיתות חלם בהקיץ על נקמה בכולם בזה שיהיה מהנדס מצליח, חגורה שחורה בקרטה ועשיר בזכות משחק מתוחכם בבורסה. יציאתו הראשונה מהבית והתמודדות עם המציאות הביאו למשבר דכאוני קשה וניסיון התאבדות רציני.

 

קשה לקצר בתיאור של טיפול שמקיף 15 שנה, אבל גם בטיפול חשדנותו, קנאתו, תחושת ההשפלה וצורך להשפיל לא פעם איימו על המסגרת של הטיפול. "כאשר אני רואה מישהו מצליח, אני מנסה לקלף אותו, למצוא נקודות חולשה אצלו ולהשפיל אותו. רק כך אני יכול להרגיש שאני קיים".

 

תוך כדי טיפול במרפאה הוא עשה את הניסיונות הראשונים שלו להשתלב במסגרת העבודה, ליצור קשר עם בנות המין השני. בכל מקום, תחושות של קנאה, צורך להשפיל, חשדנות, תחושות נחיתות, יחד עם הפנטזיות של עליונות שיבשו את מערכות היחסים בהן היה שותף.

 

הטיפול הופסק בפעם הראשונה כאשר א. היה בפסגה של תחושות העליונות, כולל עליונות עלי. הוא נרשם שוב לאוניברסיטה, החליט להתחתן ולא ראה צורך בהמשך טיפול.

 

הוא פנה אלי כעבור שנתיים במצב של משבר חדש בלימודים, עבודה ונישואין. מבחינה קלינית זה היה מצב דיכאוני לכל דבר עם אי שקט, מחשבות אובדניות, סימנים גופניים ופיזיולוגיים של הדיכאון.

 

 אז לא עבדתי כבר באותו בית חולים והוא החליט להמשיך אצלי בטיפול פרטי. מהתחלת הטיפול הוא סירב לקחת תרופות והיה מוכן להיכנס לתהליך ארוך של פסיכותרפיה. הוא אמר: "אני זוכר איך התייחסת אלי כאשר הייתי בשפל, אני זוכר איך התייחסת לקולגות שלך, אני זוכר איך התייחסו אליך. אני יודע שאני יכול לסמוך עליך".

 

הציטוט הזה חשוב כי הוא יכול להוות נקודת ציון למדידה של התנודות הרגשיות ולעוצמת הטלטלה להם נתון הטיפול והמטפל כאשר השדים והרוחות מעולמו הפנימי של המטופל מטלטלים את הסירה בה נמצאים שניהם.

 

במהרה א. פיתח עוינות וחשדנות כלפי, במיוחד לקראת פגישה בה היה צריך לשלם עבור חודש של טיפול. הוא היה בא עם רשימה ארוכה של אנשי מקצוע שבירר אצלם בטלפון ושאצלם הטיפול עולה כמה שקלים פחות.

 

ברגעים של מתינות היה מוכן להודות: אני מסתכל על התעודות האלה על הקיר. אתה חושב שהן לא מרגיזות אותי? כל פעם שאני מסתכל עליהן, אני מרגיש איזה אפס אני. אני לא מספר לך דברים כדי להכשיל אותך, כדי להראות לך שגם אתה לא מי יודע מה חכם.

 

שימו לב! זה רגע נדיר של מודעות בה הפציינט נעשה מודע לזה שהוא עצמו מכשיל את המטפל שאליו הוא בא ואף משלם לו כדי שזה יעזור לו.

 

המודעות ברגע אחד מסוים אולי מבטיחה התקדמות בכמה מטרים באמצע הים, אבל בהחלט לא מבטיחה הגעה לחוף מבטחים.

 

בנימוקים שונים א. לא היה מגיע לפגישה זו או אחרת, בהתראה קצרה או בלעדיה, כאשר המוטיבציה הלא מודעת היא ליצור משבר, להוכיח לעצמו שאני חמדן ומטפל בו רק בגלל הכסף שלו.

 

כאשר אחד המשברים האלה חלף, א. סיפר שאבא שלו לפני כמה שנים הפך שולחן קלפים במשחק של יום שישי, בגלל סברה שמרמים אותו. המשחק היה על אגורות. בגלל האירוע הזה כבר כמה שנים ההורים לא יוצאים מהבית ביום שישי.

 

הזכרתי שאחת הסיבות לפנייתו המחודשת היה משבר נישואין. לאחר שא. עזב את הטיפול הראשון הוא התחתן עם בחורה שגם היא מרקע קשה, אם כי מסוג אחר. אביה היה פושט רגל נצחי והיא סבלה בילדותה מבושה והשפלה. אמה נהגה להשפיל אותה בחוסר זריזותה בעבודת ידיים. היא התפתחה כבחורה שקטה, ביישנית ומופנמת. את כל זמנה בהתבגרותה בילתה עם ספרים ושירים שקראה וכתבה.

 

רוחניותה ואינטלקט שלה היו התכונות שמשכו את א. כלפיה, אבל אחרי שהתחתנו היה גוער בה שהיא לא "מבריקה את הבלטות" כפי שאימו עושה ושהיא לא "בעלעבוסטה", ושאביה לא נתן כסף לחתונה שלהם.

 

 הזעם בעיניים שלו היה אותו זעם של האבא שלו שתקף את אימו החולה והמשותקת מפחד. זה היה אותו זעם שהיה בעיניים של אימה של אשתו כאשר השפילה את ביתה. בכל אופן האישה הצעירה הרגישה משותקת, מושפלת, חסרת ערך כפי שהייתה מרגישה כאשר היו מביישים אותה בילדות.

 

הנישואין הגיעו למבוי סתום. א' שבמודע חיפש אישה אינטליגנטית-  ההפך מאימא שלו, מצא אישה כנועה, ובצורה לגמרי לא מודעת, זעם עליה שהיא לא כמו אימא שלו, ובכל כוחו, שוב ללא כל מודעות, מנסה להפוך אותה להעתק של אימא שלו, כאשר הוא היה מתייחס אליה בדיוק כמו שאבא שלו היה מתייחס לאמו.

 

והבחורה הצעירה שחשבה שמצאה בחור רגיש שסבל בעצמו ולכן יהיה רגיש כלפיה,מצאה רודן סדיסטי מבייש ומשפיל כמו האימא שלה.

 

גם בעבודה א. הצליח ליצור סיטואציה שהמוצא שלה היה יכול להיות רק משבר ודיכאון. הוא הצליח למצוא עבודה יוקרתית במפעל בו היה חולם לעבוד. אבל בהדרגה הוא התחיל להרגיש שהממונים שלו מזלזלים בו, מטילים עליו משימות שהן מתחת לכבודו.

 

הוא התחיל לחשוד בהם שהם לא מתכוונים לקדם אותו, התחיל להלחם בהם, לטרפד את העבודה, לגרום נזק כלכלי בזדון. הוא פחד מעונש ונקמה, היה מתוח מאד, לא ישן בלילות, הפסיק לאכול, פיתח מצב דיכאוני קליני על כל סממניו ואולץ לעזוב את העבודה שכל כך חפץ בה.

 

אתם יכולים להגיד: אולי אשתו באמת לא הייתה בסדר. אולי בעבודה  באמת רצו לנצל אותו –דברים כאלה קורים. אולי גם אתה כמטפל לא היית לגמרי בסדר כאשר אילצת אותו לשלם עבור שעה שלמה של טיפול כאשר הוא איחר וניצל רק חצי שעה.

 

נניח! הבעיה היא שהשדים והרוחות מהעולם הפנימי של א. והדומים לו משתמשים לא רק בסובבים אותם. כשאר אלה לא בנמצא -  הם מתוחכמים מספיק בשביל להשתמש בסביבה דוממת! איך? תראו!

 

 

לקראת יום הנישואין הזמין א. חדר במלון 5 כוכבים כדי לנוח, לציין את היום, וליהנות עם אשתו שבאותה תקופה היו ביניהם כבר יחסים לבביים וחבריים. זה היה כמה שנים בתוך התהליך של פסיכותרפיה. א. כבר היה מודע למשחק תפקידים שלו עם אשתו. הוא היה מודע שהתנהג כלפיה בדיוק כפי ששנאה אצל אביו ביחס לאימו.

 

 באותו שלב של הטיפול הוא כבר ידע לזהות את ההרגשות של שנאה, קינאה, חשד, זעם כאשר הם מתחילים בעמקי נשמתו. הוא ידע לשלוט בהם. לנטרל אותם ואף להפיק תועלת מהתובנה שלו ולהרחיב אותה ליותר ויותר שטחים בחייו.

 

אז מה קרה במלון 5 כוכבים? – עוד בערב הגעתו למלון התחילה לקנן בו מחשבה: צריך לקום מוקדם בבוקר כי אחרת לא יישאר שום דבר בארוחת בוקר. הוא העיר את אשתו ב- 6 בבוקר.למרות שהיא לא בדיוק הבינה למה א. מעיר אותה כל כך מוקדם היא לא רצתה לקלקל את האווירה והלכה איתו לחדר האוכל. הם היו הראשונים שנכנסו.

 

א. אכל מכל וכל למרות שלא היה רעב, הוא מילא את הצלחת שוב ושוב. סלטים,דגים, חביתות, גבינות, עוגות, הוא אכל יותר מדי וכל סוף שבוע הוא שכב בחדר, סובל מבחילות וכאבי בטן, האשים את עצמו במה שעשה: בזה שגרם נזק לעצמו, בזה שקלקל את החגיגה עם אשתו וגרם לה צער ועצב, בזה שבזבז סתם כסף ולא נהנה. בזה שכך בקלות ובלי מחשבה הפר דיאטה שעשה והיה גאה שמצליח. ליוו את המחשבות האלה תחושות חרדה ועצב הדומים לאלה שהיו לו במצבים דיכאוניים בעבר.

 

כאשר אירוע כזה או האירועים הקודמים שתיארתי מתרחשים במהלך הטיפול, ניתן להפיק מהם תועלת ולגרום לשינוי פנימי.

 

למחרת בשיחה כאשר א. סיפר על השתלשלות העניינים במלון, פתאום הוא נזכר ששמע פעם אחת בילדות מאביו שכאשר במחנה ריכוז מישהו היה מת בלילה היו מסתירים את גופתו ליום נוסף כדי לזכות במנת לחם נוספת.

 

 הוא גילה לעצמו שבסיטואציה לא מוכרת של בית מלון התעוררו אצלו חרדות שספג מהוריו שלא יהיה מספיק אוכל. באותה נשימה סיפר בפעם הראשונה שבדירתם הקטנה של הוריו יש שימורים, סוכר, קמח, אטריות, מלח, גפרורים, וכו', שיספיקו לשנה שלמה של מצור.

 

שימו לב איך אדם באופן לא מודע מכשיל לעצמו עבודה,שכל כך חפץ בה, יחסים עם אשתו שהוא אוהב, בילוי שהזמין כדי ליהנות וטיפול שבא אליו מרצונו החופשי ובכוונה כנה להיעזר בו, וכל כישלון כזה מלווה בדיכאון וחרדה בעוצמה זו או אחרת לתקופות ארוכות פחות או ארוכות יותר.

 

לא ניתן לתאר 10 שנים של פסיכותרפיה בהרצאה אחת, אבל משברים כאלה כמו שתיארתי קרו אין ספור פעמים גם בטיפול עצמו וגם מחוצה לו. התגברות על כל משבר וכל סערה קירבו את הסירה שלנו לחוף מבטחים.

 

הטיפול הסתיים בהסכמת שנינו כאשר א. שלנו עובד כבר 6 שנים בתור מהנדס בכיר במקום עבודה יוקרתי. את האוניברסיטה הוא סיים במקביל לעבודתו. מנהל המפעל קורה לו "אתה ה'שרינק' שלנו", מבלי לדעת שהוא היה בטיפול, בגלל יכולתו לפתור את הקונפליקטים בתוך המפעל ועם לקוחות.

 

 יחסיו עם אשתו – הם דיאלוג מתמיד, כבוד ועזרה הדדית. הוא בטוח ששני הילדים שלו בני ה- 4 ושנה וחצי זכו להורים טובים יותר ממה שהיו לו. יותר מזה: ההורים שאיתם הוא שומר על קשר קרוב, התמתנו, הוא מצליח להרגיע אותם כאשר מרגיש בהתגרות של אימא באבא או בזעם עולה אצל אביו כלפי אימו.

 

והכי הכי חשוב, מה שהכי נוגע בנושא שלנו - ב-8 שנים האחרונות של פסיכותרפיה ו-3 שנים אחרי - לא היו לו, ולו פעם אחד, מצב של דיכאון או חרדה קליניים.

 

באחת השיחות מעקב הוא סיפר שהחליט לתקן על חשבונו פגמים בדירה החדשה שקנה במקום ללכת לעימות עם הקבלן כי עשה שיקול שכדאי לו יותר להשקיע בתיקון מלבזבז זמן ובריאות במאבק עם הקבלן. הוא הוסיף שלפני כמה שנים היה הולך ראש בראש, ואביו, בטח, לא היה מוותר אפילו מול כיתת יורים. הוא כבר בטח היה הולך מכות עם הקבלן.

 

שאלתי אותו אם גם את ההשקעה שלו בטיפול הוא רואה היום ככדאית. א. שתק רגע ואחר כך אמר בהתרגשות: "אם לא הטיפול, לא היה לי שום דבר ממה שיש לי היום! לא מקצוע, לא עבודה, לא אישה, לא ילדים ... ואני לא יודע אם אני עצמי הייתי עוד חי היום!"

 

מקרה אחר. גם אם לפי ה- DSM האבחנה היא דומה, תראו כמה שכל היתר שונה.

 

שולה, אישה בשנות השלושים לחייה, ממוצא מזרחי, נשואה ואם לחמישה ילדים. היא מעולם לא עבדה, לא יודעת קורא וכתוב. היא הגיעה לטיפול במצב דיכאוני קשה עם אי שקט, ירידה של 10 ק"ג במשקל, אינסומניה קשה.

 

בעבר היו לה מספר אפיזודות דומות: הראשונה לאחר מות אביה לפני כ- 10 שנים. כל אפיזודה חדשה הייתה ממושכת יותר וקשה יותר מקודמתה. הזמן בו הרגישה טוב בין הדיכאונות הלך והתקצר והמצב הנוכחי למעשה היה המשך של דיכאון שהתחיל לפני יותר משנתיים. מצבה קצת השתפר בעקבות טיפול לא מסודר שקיבלה, והתדרדר שוב כאשר הפסיקה את הטיפול.

 

היה ברור שלהוציא אותה מהדיכאון הנוכחי – זה רק טיפול חירום. המטרה העיקרית – זה למנוע הפסקת הטיפול והתדרדרות נוספת.

 

כבר מהתחלה התחילו להופיע מכשולים שהכשילו את כל הטיפולים הקודמים שלה. מהיום הראשון לטיפולה, למרות מצבה החמור, בעלה פסק שהיא תבוא לטיפול רק פעם בשבועיים.

 

בשיחות התברר שבטיפולים הקודמים בעלה עקב אחריה ואם הייתה יוצאת 5 דקות יותר מאוחר מהמטפל שלה היה חוקר אותה מה עשתה איתו.

 

בגיל 16 היה לה חבר, אותו אהבה ורצתה להתחתן איתו, אבל אביה ואחיה הבכור סירבו כי החבר שלה היה מעדה אחרת. הם כלאו אותה בבית, הכו אותה מכות נמרצות, עד שויתרה על החבר. בגיל 17 היא ברחה מהבית והתחתנה בניגוד לרצון המשפחה עם בחור אלים, עבריין, שלא הכיר את אביו ושאימו נהגה לבלות ולהשתכר עם גברים שונים.

 

 

עוד בהיותם זוג צעיר, בעלה נהג להכות אותה. אסר עליה לצאת מהבית. אם כאשר חזר הביתה הדלת לא הייתה נעולה, היה חוקר אותה: מי היה אצלה. הוא נהג לבדוק את הבית, את כלי המיטה, את הבגדים התחתונים שלה, את הכביסה, בחיפוש אחר סימנים לבגידה. גם בתקופות ההיריון הוא לא הניח לה, למרות שדאג שכל הזמן תהיה בהריון ועסוקה עם הילדים והבית.

 

כפיצוי להתפרצויות האלימות שלו היה קונה לה תכשיטי זהב ויהלומים, דאג להביא הביתה שפע של מצרכי מזון. באירועים ובחתונות היה דורש ממנה להתלבש בצורה הכי נוצצת והכי פרובוקטיבית, אך הקפיד שלא תסתכל על אף אחד ולא תדבר עם אף גבר. בדרך כלל זה היה נגמר בסצנות קינאה קשות, מכות, בכי והתפייסות במיטה, עם הבטחות לפצות אותה אם תתנהג בסדר.

 

 שולה אף פעם לא נהנתה מיחסי מין עם בעלה. כאשר הוא לא היה בבית, היא הייתה מאוננת כדי להרגיע את עצמה.

 

 בהדרגה היא פיתחה חרדה והפסיקה לצאת לבד מהבית אפילו למכולת. היא הייתה מסוגלת לצאת מהבית רק בליווי בעלה או הילדים שלה. לבד היא הייתה נתקפת בפאניקה. כאשר היא הגיעה אלי היא לא נהגה כבר שנים, למרות שהיה לה רישיון.

 

בהיותה בבית, היא כל הזמן הייתה מנקה שוטפת וכובסת. היא דרשה מהילדים שלה להוריד נעליים כאשר נכנסו הביתה. הייתה רצה עם הסמרטוט ומנגבת כל מקום שהם נגעו בו, צורחת על תינוקות שלה שאסור לגעת בשום דבר. אם מישהו זר היה נכנס הביתה ומתיישב על הספה בסלון, הייתה אחר כך מחליפה מכסה או שותפת עם מים וסבון: "מי יודע איפה הוא ישב קודם". או "מי יודע במה הוא נגע קודם".

 

למרות שגם שולה וגם בעלה הבינו שהיא חייבת טיפול כי שניהם נבהלו מהסימפטומים הפיזיים הקשים של הדיכאון, היה ביניהם שיתוף פעולה מלא בניסיון להרוס את הטיפול.

 

שולה למשל יכלה חצי שעה להתפאר בתכשיטים החדשים שלה ובמלון פאר בו בילתה שבוע האחרון, אבל בדקה האחרונה להודיע שאין לה כסף לשלם היום, או להגיד: היום אני משלמת בצ'ק. שנינו ידענו שהצ'ק יחזור. יש לי לפחות 10 צ'קים כאלה למזכרת. היא הייתה מסבירה שבעלה הבטיח להביא לה כסף בשביל לשלם לי, אבל בסוף הוא לא הביא.

 

כמו שציפיתי, לא הייתה בעיה להוציא את שולה מהמצב הדיכאוני בעזרת טיפול תרופתי.

 

בהדרגה היא התחילה להופיע לשיחות עם מחשוף יותר ויותר עמוק וחצאיות יותר ויותר קצרות. ראיתי תכשיטים כמו שלא ראיתי בכל ימי חיי. היא התחילה לספר שאני הפכתי לנושא לפנטזיות האוננות שלה ושהיא מגיעה לסיפוק ביחסי המין עם בעלה כי מדמיינת לעצמה שעושה את זה איתי.

 

כמו במקרה של אשת המהנדס שהצגתי קודם, היא התחילה לדרוש שאקיים איתה יחסי מין: "אף פעם לא בגדתי בבעלי, אבל איתך אני מוכנה. הרי אף אחד לא נכנס לחדר", או "לפחות תעשה לי את זה ביד או תיגע לי בחזה", או "אני רק רוצה שתסתכל איך אני מאוננת".

 

תהליך אנו עדים לו – הוא תהליך מורכב וניתן לראות אותו ברבדים שונים, אבל קשה לא לראות הקבלה בין פריצת הדחפים המיניים בגיל ההתבגרות כלפי בן לעדה אחרת ועכשיו בטיפול.

 

אם בגיל ההתבגרות כליאה פיזית ומכות שמרו על בתוליה ומאוחר יותר קינאה, לחץ נפשי, ומכות של בעלה שימשו לה חגורת צניעות, בהדרגה, ובמיוחד לאחר מות אביה והפנמת דמותו, שולה פיתחה מנגנונים פנימיים לא פחות הרסניים לשמירה על דחפיה. מנגנונים אלה היו ניקיון כפייתי, אגורפוביה ודיכאון.

 

עם שיפור במצב הדיכאון ע"י טיפול תרופתי היא אבדה מהר מדי את ההגנה שלה מבלי שהספיקה לפתח הגנות יעילות יותר.

 

היא סיפרה שגם הבנות המתבגרות שלה יודעות שהן צריכות להתחתן בתולות. שולה התלוננה שהן כל היום בבית, הן לא לומדות ולא עובדות, הן עוזרות לה כל היום לנקות את הבית.

 

טיפול של שולה נמשך כ- 6 שנים. במהלך הטיפול שולה למדה בהדרגה לחיות עם המיניות שלה. בהדרגה היא הבינה שמותר לחוש משיכה מינית, אבל לא חייבים לממש אותה בסיטואציה לא מתאימה לכך.

 

היא למדה לשלוט בדחפיה בעצמה מבלי שיצטרכו לכלוא אותה בבית או להרביץ לה מכות. היא גילתה לעצמה שללכת לקניון - זה לא אומר להזדיין עם כל העולם.  

 

היא גילתה לעצמה שלא חייבת להתיש את עצמה בניקיון ושיש הנאות אחרות בעולם. הופעותיה נעשו פחות פרובוקטיביות, היא חזרה לנהוג, לעשות קניות, הלכה להתעמלות ולחוגים. היא אפילו למדה לכתוב צ'קים לבד, שאגב המשיכו לחזור.

 

ומה הפלא: בעלה, שהיה בחדר הטיפולים רק פעם אחת במהלך הטיפול נעשה פחות קנאי, האלימות בבית פסקה, הוא עודד אותה לבוא לטיפול, שילם בצורה יותר מסודרת.

 

 שנתיים אחרי שהטיפול הסתיים בהסכמת שנינו, כאשר היא לא מקבלת תרופות כבר 3 שנים היא התקשרה וביקשה להיפגש. היא סיפרה שנמצאת באבל אחרי מות אימה. אימה הקשישה נפלה באמבטיה נחבלה בראשה ומתה מדימום במוח. נפגשנו כמה פעמים.

 

שולה לא הייתה בדיכאון והסימפטומים שלה לא חזרו. בשיחה אחרונה היא סיפרה לי סוד: "רק אני מכל המשפחה יודעת ממה אמי מתה"! אחת הנכדות באה לבקר את סבתא בבית. היה חם והנכדה הלכה להתקלח. אחרי המקלחת היא ניקתה וניגבה את חדר האמבטיה.

 

אחרי שהנכדה הלכה, סבתא לא התאפקה והלכה לנקות שוב כי היא לא סמכה בענייני ניקיון על אף אחד. היא לא יכלה לסבול מחשבה שביתה הוא מקום שיש בו טיפת מים, או לא עברו עם הסמרטוט. ואז היא התחלקה, קיבלה מכה ומתה. הבן הבכור מצא אותה פצועה עם הסמרטוט ביד שעה אחרי שהנכדה הלכה.

 

רק אני מכל המשפחה לא מאשימה את הילדה שלא ניקתה. רק אני מבינה את מה שקרה, כי אימה הייתה בדיוק כמו שאני הייתי. היא פשוט לא הייתה מסוגלת לא לנקות. אם לא הטיפול - אולי גם אני הייתי מתה עם הסמרטוט ביד.

 

קורס לרופאי משפחה - 1995 

הרצאת סיכום

 ד"ר מרק רויטמן

 

סטטיסטיקה יבשה:

 

1. 15%-20% מהאוכלוסייה סובלים מדיכאון קליני או מצבי חרדה בכל זמן נתון.

 

2. כ- 40% מהאוכלוסייה סובלים ממצבים כאלה במהלך חייהם.

 

3. רק 15%-20% של הסובלים מדיכאון וחרדה פונים לעזרה רפואית.

 

4. רק 15%-20% מהפונים לרופאי משפחה ורופאים אחרים עם תסמונות של דיכאון וחרדה זוכים לאבחון נאות.

 

 

5. מתוך אלה שפנו, אובחנו והגיעו לטיפול מקצועי, רק כ- 50% מתמידים בטיפול ומפיקים את מירב התועלת מהטיפול.

 

6. זה אומר שמכל 100 אנשים שסובלים מדיכאון וחרדה רק 2-3 מקבלים טיפול סדיר וממצא מבעל מקצוע מתאים.

 

 7. הסיבות לכך הן:

 

 א. בלב של מצבי דיכאון וחרדה נמצא  הצורך הפנימי הלא מודע והבלתי רציונאלי בסבל, שאחראי לאי פניה לעזרה ולסבוטאג' וטרפוד של המסגרת הטיפולית, במקרים שהסובל פונה, מאובחן והגיע למומחה מתאים.

 

ב. חוסר תנאים במסגרת של רפואה ראשונית לאבחון של המצבים האלה.

 

ג. חוסר מודעות במסגרת הראשונית לנפיצות של המצבים האלה.

 

ד. צורך בידע, ניסיון ומיומנות מעבר לכל מסגרת התמחות רגילה כדי להצליח עם הפציינט שבלב בעיותיו – דחף לא מודע ובלתי רציונאלי של הרס עצמי.

 

8. הפרדוקס הוא שלאלה שפונים ומחזיקים מעמד בטיפול, ניתן לעזור במידה משמעותית ללמעלה מ- 90% מהסובלים.

 

9. מכאן עולה שכל שיפור בפעולות הסברה, אבחון ראשוני, הפנייה למומחה מתאים, תמיכה בהמשך הטיפול, תמיכה במשפחה, יכולים להעלות משמעותית את אחוז האנשים המתרפאים מסבל קשה וממושך.

 

    10. בעיות האישיות של הסובל מדיכאון וחרדה תמיד ימצאו ביטוי בסיטואציה הטיפולית, רוצה בזה המטפל או לא, וללא קשר לשיטת הטיפול.

 

   11. מהמטפל נדרשים השכלה וניסיון פסיכואנליטיים משמעותיים בנוסף לטיפול אישי עמוק וממושך כדי להפוך את הקונפליקטים בינו לבין המטפל לסיטואציה טיפולית פרודוקטיבית, וזאת ללא קשר לשיטת (או שיטות) הטיפול בהן משתמש המטפל: תרופתיות, פסיכותרפיה פסיכואנליטית, התנהגותית, תמיכתית - חינוכית, היפנוטית או משולבת.

 

   12. משחק מורכב בין מבנה האישיות לבין גורמים סביבתיים מפעיל מנגנונים ביולוגיים וביוכימיים שמתבטאים בתמונה קלינית של דיכאון וחרדה עם כל היבטיהם הפסיכולוגיים ההתנהגותיים והגופניים.

 

   13. מבנה האישיות – היא פונקציה של אינטראקציה של נתונים גנטיים עם השפעות סביבתיות במהלך ההתפתחות שנמשך כל החיים.

 

  14. מה הם הגורמים שמביאים להתפתחות של אישיות שנוטה לדיכאון וחרדה?

 

  א. הפנמה של מערכות יחסים אכזריות עם הדמויות המשמעותיות, בדרך כלל הוריות, כאשר הדיאדה המופנמת היא של מדכא - מדוכא, משפיל - מושפל, פוגע - פגוע, גורם סבל - סובל, מכשיל - נכשל, מבייש - מבויש.

 

ב.  סיטואציה של הורה - ילד היא גם סיטואציה של חזק – חלש ומאפשרת להורה להחיות עם הילד שלו את כל הסיטואציות שמוזכרות בסעיף הקודם.

 

ג. אדם שהפנים בילדות את המצבים האלה של חלש מול חזק, מושפל מול משפיל, מבויש מול מבייש, מדכא מול מדוכא, יחפש בחיים שלו סיטואציות מוכרות שמאפשרות לו לשחק אחד התפקידים האלה עם אחרים כאשר לפי הסיטואציה הוא מזדהה ומאמץ לעצמו תפקיד בצד זה או אחר של המתרס. כך אפשר להבין איך בן אדם שמרגיש את עצמו מדוכא בעבודה מדכא את אשתו בבית וזאת מדכאה ומשפילה את ילדיה. כך התכונות והנטיות עוברות מדור לדור.

 

 ד. איך כל זה הופך לדיכאון וחרדה קליניים? כנראה המצבים הרגשיים החזקים האלה באיזה שהיא דרך מפעילים גנים ספציפיים שבתורם מפעילים מנגנונים ביוכימיים שאחראים לתמונה קלינית של דיכאון וחרדה.

 

טיפול

 

כאמור קודם, המנגנונים האישיותיים שהביאו את הסובל למצב של דיכאון וחרדה במוקדם או במאוחר (בדרך כלל במוקדם) ימצאו את ביטויים בסיטואציה הטיפולית, כאשר המטופל מעביר את הדיאדה שלו – מדכא - מדוכא ליחס שלו עם המטפל שלו, וזאת בלי קשר לצורת המסגרת, השקפה תיאורטית של המטפל ורצונו של המטפל.

 

 הפריצה של הרגשות לתוך הטיפול מתרחשת בעוצמה רבה, וכמו הוריקן הורסת את המסגרת הטיפולית, את המטפל ואת המטופל. לכן ללא קשר לשיטת הטיפול, רק מטפל בעל השכלה וניסיון תרפויטי אנליטי, שעבר בעצמו טיפול אנליטי ממושך ומעמיק מסוגל להתמודד עם התקפה פראית כל כך של הרגשות עם סיכויים להציל את המסגרת הטיפולית, את המטופל מחוויה נוספת של פגיעה והחמרת דיכאון, ואת עצמו מהדחפים הסדיסטיים והמזוכיסטיים של עצמו.

 

יש לציין שהמתואר כאן הוא לא אירוע חד פעמי בטיפול. גם אם המטפל, המסגרת והמטופל שרדו מהתקפה ראשונה, ההתקפות האלה יבואו שוב ושוב. רק שינוי מהותי אצל המטופל יביא להרגעת הרוחות, שיפור במצב הקליני ויהווה סימן לחוסן ממצבים דומים בחיים של המטופל גם מחוץ למסגרת הטיפולית.

 

הניסיון מראה שרק שכבה דקה של המטופלים מוכנים, מסוגלים ומתאימים לטיפול פסיכו תרפויטי אנליטי. אצל שכבה עוד יותר דקה של מטפלים שיש להם את ההכשרה ואת היכולת להתמודד "בידיים ריקות" עם המפלצות מהעולם הפנימי של המטופלים שלו ושל עצמו.

 

 כפי שציינתי קודם בהרהורי על אטיולוגיה ופתוגנזה של מצבי דיכאון וחרדה, סיטואציות בין אישיות טעונות רגשות חזקים וממושכים, מפעילות מנגנונים ביוכימיים, שמתבטאים בתמונה של דיכאון וחרדה.

 

התפתחות של הפסיכו פרמקולוגיה המודרנית נתנה לרופאים ארסנל עשיר של תרופות שמתערבות בתהליכים ביוכימיים של הדיכאון וחרדה וגורמים לשינוי גם בסימפטומים פיזיים של התסמונת וגם בהרגשה הנפשית של המטופל.

 

 אך לטיפול התרופתי בעיות רבות:

 

 כך תרופות הרגעה ושינה במהרה גורמות להתפתחות של סבילות ותלות בהם, ולא מתאימות ואף מסוכנות כטיפול בלעדי בתסמונת דיכאונית חרדתית, שהיא בדרך כלל נושאת אופי כרוני.

 

תרופות אנטי דיכאוניות הוכיחו את עצמן כטיפול יעיל במצבי דיכאון וחרדה. קיים מגוון רחב של תרופות אנטי דיכאוניות טריציקליות וטטראציקליות עם פרופיל של השפעות ותופעות לוואי שונה במקצת מתרופה לתרופה.

 

 דור חדש של מעקבי משוב חוזר של סרוטונין –  SSRI ,הבולטת והידועה ביניהם -  Prozacאף נטולות תופעות לוואי טורדניות ואף מסוכנות, של התרופות מהדור הישן – תופעות הלוואי שבעבר ואף בהווה הואשמו בזה שהמטופלים לא מתמידים בטיפול.

 

ומה הפלא? חולים שסובלים כל כך קשה מהדיכאון, חרדה, נדודי שינה, חולשה, כאב, מחושים גופניים, סבל נפשי עד כדי רצון למות, מפסיקים גם את הטיפול היעיל וכמעט נטול התופעות לוואי לפני, ברגע או זמן קצר אחרי שהטיפול מתחיל לעזור להם.

 

למה זה קורה? הרי כל אחד רוצה להיות בריא. כל אחד רוצה להיפטר מסבל. האומנם? כפי שאמרתי קודם, אצל חולים דיכאוניים וחרדתיים ההפנמות של מערכות יחסים אכזריות וסדיסטיות - מזוכיסטיות, מפתות, משפילות, מלגלגות, מאיימות, ומדכאות משמשות כתסריט או בשפת מחשבים כתוכנה לפיה מתפתחים החיים של האדם החולה.

 

כפי שלא ניתן לשחק עם המחשב שח, אם בדיסק שהכנסנו יש רק דמקה, כך חולה דיכאון לא מסוגל להבין עצות טובות, לקבל עזרה מזולת כולל רופא, ובטח לא תרופות שמשנות את כל תפיסת העולם שלו.

 

למה שהוא יאמין שרופא מעוניין לעזור לו, אם רשום במעמקי זכרונו ונפשו שאדם הקרוב אליו, שאבא שלו כיבה עליו סיגריות כאשר היה תינוק, למשל. או אימא העלימה עין כאשר אבא התעלל מינית ופיזית בביתו.

 

בדיוק מאותה סיבה, כאשר בעזרת תרופות או פסיכותרפיה, או שניהם ביחד, חולה כזה מתחזק ודיכאונו חולף, אפשר לצפות ממנו להתקפה סדיסטית נגד הרופא, נגד המסגרת הטיפולית והטיפול עצמו. כמו שהו אהיה מקבל "זפטה" מאבא כאשר היה מביא לו נעלי בית, למשל, או כמו שהיה עד לאי צדק, בגידה, ניצול, כלפי אנשים קרובים אחרים.

 

אצל רוב המכריע של הסובלים מדיכאון וחרדה הטיפול האפקטיבי הוא שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכותראפי. הטיפול צריך להיות מותאם לכל פציינט ופציינט. המטפל חייב להיות גם פסיכיאטר בעל ניסיון קליני רב וגם פסיכותרפיסט בעל הכשרה פסיכו תרפויטית רחבה שכוללת הכשרה בפסיכותרפיה אנליטית, התנהגותית, טיפול משפחתי, טיפול מיני וכו'.

 

 תמיד יש לזכור שללא קשר לגישה התיאורטית של המטפל ולשיטות שהו ינקוט בטיפול בפציינט מסוים, כל הפתולוגיה של המטופל תמצא ביטוי בסיטואציה הטיפולית ועלולה לעורר פתולוגיה גלויה או רדומה של המטפל, אם הוא לא עבר טיפול ממושך ומעמיק בעצמו.

 

במטופלים מסוימים, שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול התנהגותי יכולים להיות מאוד מועילים. זה נכון במקרים שאחד הסימפטומים הוא סימפטום פובי או קומפולסיבי.

 

גם במקרים האלה במקביל לטיפול תרופתי והתנהגותי, מתרחשת "פסיכואנליזה ללא פסיכואנליזה", כאשר כל התהליכים האנליטיים הם רק בראש של המטפל ואוי לו למטפל להפסיק את התהליך האנליטי הפנימי שלו. באותו רגע הוא נשאב כמו נוצה לתוך המערבולת האוויר. באותו רגע גם הטיפול נגמר ומתחיל משחק סדו-מזוכיסטי בין רופא למטופל.

 

במוסדות ציבור רבים ובמכונים פרטיים נפוצה שיטה בה פסיכיאטר שלא מבין בפסיכותרפיה נותן טיפול תרופתי ופסיכולוגית או עובדת סוציאלית או אפילו אחות מנהלת את  ה - "שיחות".

 

טיפולים האלה ברוב המקרים נועדו לכישלון.  התוכנות הפנימיות של החולה ושל המטפלים מתערבבים ומתעתעים גם בחולה וגם במטפלים כאשר אף אחד מהמשתתפים לא מסוגל לראות את התמונה כולה.

 

התפקיד של רופא משפחה הוא לגלות ולאבחן מבין הפונים אליו, את הסובלים מדיכאון וחרדה, ולגלות ולטפל במחלות הגופניות הנלוות לדיכאון וחרדה כאשר אלה מתגלות.

 

תפקידן של אחיות המרפאות, עובדות סוציאליות – הוא לדאוג שהחולה יגיע לפסיכיאטר מומחה, לתמוך בו ובמשפחתו בצורך לפנות בפועל ולהמשיך בטיפול.

 

הפסיכיאטר מומחה בעל הכשר הפסיכותרפית רצינית –הוא המנתח שעליו להתמודד עם נפשו הפצועה והמדממת של החולה.